重庆医科大学附属第一医院内分泌科 重庆 400016
肾上腺意外瘤（adrenal incidentaloma，AI）实质是因非肾上腺疾病行影像学检查，而偶然发现的肾上腺占位性病变，临床症状及体征不典型、直径多≥1cm。AI是一类疾病，Patrova J等指出637名AI中85.4%为无功能腺瘤（non-functioning adenomas，NA），4.1%为亚临床库欣综合征（Subclinical Cushing’s syndrome，SCS），1.4%为嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma，PHEO），1.4%为原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism，PA），0.8%为库欣综合征（Cushing’s syndrome，CS），0.6%为肾上腺皮质腺癌，0.3%为先天性肾上腺增生，2.2%为肾上腺转移癌，3.8%为其他良性病变。故其诊治尤为重要，诊断策略为：①判断良恶性，恶性是原发还是继发；②判断组织类型，是皮质还是髓质或其他；③判断是否具内分泌功能。上述诊断对选择治疗策略、进行围手术期处理有重要的指导意义，并有助于指导随访及提高远期生存率。
1.诊断
1.1病史及体格检查
AI虽缺乏典型临床症状及体征，但部分可有如腹痛、肝区不适、肢体痛及肾病等肾上腺外的非特异性症状。详细询问病史及全面体格检查有助于发现恶性肿瘤病史、肾上腺外转移瘤的证据，协助诊断伴有肾上腺疾病的遗传综合征。
1.2 影像学检查
影像学检查对于鉴别肿瘤良恶性及组织来源有重要意义。
1.2.1 腹部超声
腹部超声可发现直径＞20mm的Al，虽不能准确判断其大小及形态学特征，但能确诊肾上腺囊肿、髓性脂肪瘤及肾上腺血肿。超声应用取决于操作者的技术，腹部脂肪和过度充气会造成干扰，敏感性不如CT与MRI，临床上通常作为筛查手段。而对于已诊断者，因超声探测的肿瘤大小与CT所测的肿瘤大小高度相似，故用此检测方法进行随访不失为一种经济、有效而简便的方法。
1.2.2 CT与MRI
肾上腺皮质腺瘤（adrenal cortical adenoma，ACA）为类圆形，边界清晰，密度均匀的肿块，直径多2-4cm。ACA细胞内含丰富脂质，CT平扫近于水样密度，值0-10HU，其敏感性和特异性分别为71%和98%；T2WI上，T2时间缩短，信号较低，等于或略高于肝实质信号。
PHEO常较ACA大，圆形或卵圆形，可伴出血、坏死、囊性变，边界清晰，密度多不均。因血供丰富，CT平扫值30-45HU，强化后可升至50-70HU；MRI平扫信号不均，T1WI低信号，T2WI明显高信号，明显强化和肿瘤内常有边界清楚的囊变区，是其MRI表现的重要特征。
1.2.3 化学位移成像与CT动态增强延迟扫描
ACA内脂肪含量相对较高，在化学位移成像的反相位上皮质腺瘤信号显著下降；而PHEO及恶性肿瘤细胞内不含脂肪，故其反相位上无信号丢失，以此鉴别。
约20%的ACA含脂质较少，CT平扫近软组织密度，在化学移位成像时无明显信号下降，为乏脂性腺瘤。常规增强CT/MRI检查，乏脂性腺瘤和转移瘤均迅速达到强化峰值，彼此间有很大重叠。而通过动态增强的延迟扫描，测量其廓清率则可鉴别之。ACA廓清快，转移瘤廓清缓慢。
1.2.4 核医学检查
肾上腺皮质核素显像不仅能提供解剖定位，还可根据肿块对放射性示踪剂的摄取提供其功能特征。高分泌性肿瘤和非高分泌腺瘤可摄取放射性胆固醇，呈“热”结节或“温”结节，而恶性肿瘤则为“冷”结节。单侧Al可表现为完全肿瘤摄取而对侧不显像，仅对侧摄取或对称性摄取而肿瘤摄取减少或缺失。双侧AI可表现为一致性摄取、不一致性摄取或不显像。一致性摄取于诊断高功能性ACA或增生的特异度和敏感度分别为100%和93%；而不一致性摄取于诊断非功能性ACA、恶性肿瘤或其它病变的特异度和敏感度均为100%；双侧摄取减低或缺失，则应高度怀疑为双侧皮质癌。
利用放射性碘标记的胍乙腚类似物可被交感髓质系统特异性摄取的特性，可进行肾上腺髓质核素显像。PHEO及转移瘤常能显像，而小于1.5-2.0cm的肿瘤或广泛坏死或出血的肿瘤可不显像，应用某些影响其摄取的药物时会出现假阴性，故肾上腺髓质核素显像应与其它检查相结合。
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1.3 内分泌功能检测
1.3.1 SCS
SCS是一种存在轻度内源性皮质醇分泌增多，而无典型CS临床表现的疾病。由于存在持续皮质醇分泌，可导致糖脂代谢异常、骨质疏松及心血管疾病，主要表现为体重指数、空腹血糖、糖化血红蛋白及总胆固醇均显著增高，且罹患2型糖尿病及高血压的概率明显增高。该疾病尚无诊断金标准，目前较公认的标准为：无典型高皮质醇血症表现，实验室检查两项以上提示下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱（血皮质醇升高、24小时尿游离皮质醇升高或皮质醇昼夜节律紊乱中任1项，加上小计量地塞米松抑制试验不能被抑制）。
1.3.2 PHEO
ＡI中以静止性PHEO居多，缺少典型阵发性高血压及头痛、心悸、多汗症状，部分患者在特殊情况（如手术刺激）下可诱发PHEO危象，甚至致命。PHEO可持续产生及释放甲氧基肾上腺素（metanephrine，MN），故建议使用血浆MN水平作为诊断PHEO的首选生化试验，同时结合血浆甲氧基去甲肾上腺素（normetanephrine，NMN）水平筛查PHEO。血浆NMN＜112pg/ml且MN＜61pg/ml可除外PHEO；NMN＞400pg/ml或MN＞236pg/ml时，需行进一步试验以明确诊断；如尿中去甲肾上腺素＞170ug/24h、肾上腺素＞35ug/24h及香草基扁桃酸（vanillyl-mandelic acid，VMA）＜11mg/24h，诊断PHEO的可能性极高。
1.3.3 PA
高血压、低血钾被认为是PA典型临床表现，而研究表明只有9%-17% 患者存在低钾血症。对于PA的筛查试验，目前较公认的生化指标是晨起立位醛固酮（aldosterone，ALD）与血管肾素活性（plasma renin activity，PRA）的比值。若此比值≥30，需行进一步试验明确诊断。同时需注意测定上述比值前需纠正低钾血症，停用β受体阻滞剂及二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂两周，螺内酯、依普利酮及袢利尿剂六周。现高钠试验、盐水负荷试验、氟氢可的松抑制试验可明确诊断PA。
1.3.4 原发性肾上腺皮质癌
原发性肾上腺皮质癌少见，预后差，平均生存期18个月左右，5年生存率在16%左右，有功能的肿瘤占26%-94%，通常情况下，皮质癌合成的类固醇生物活性很低。有人以肿瘤大＞5cm作为判断肿瘤恶性的指标，发现其敏感性为93%，特异性为64%。此外，皮质癌患者年龄较大，体重减轻明显，肿瘤生长快。
1.3.5 转移癌
肾上腺血运丰富，是肾上腺外肿瘤常见的转移器官，转移癌在有恶性肿瘤史的ＡI患者中占一半以上。常由肺癌、肾癌、结肠癌、乳腺癌、食管癌、胰腺癌、肝癌和胃癌转移而来。肾上腺的转移癌常为双侧且直径＞3cm；但并不能除外单侧的或直径较小的肿瘤。在有恶性肿瘤史的患者中行PET检查有价值。
2.治疗
AI的手术指征取决于肿瘤性质、大小、有无内分泌功能、年龄及全身状况等因素。值得注意的是：1）目前国内外学者较统一的意见为直径＞6 cm AI由于恶性可能性较大均应尽早行手术切除。有学者提出只要AI诊断明确，患者一般情况允许均应积极手术，尤其是对于年龄＜70 岁者，积极手术治疗可避免长期随访带来的心理及经济负担，亦可降低因治疗不及时导致不良后果的风险。2）有功能的AI包括PHEO及PA，建议手术治疗。SCS是否需要进行手术治疗目前尚有争论，研究建议，年轻的SCS，或存在糖脂代谢紊乱、骨质疏松和/或心血管风险的SCS及近期发现的、难以控制的或逐渐恶化的SCS行手术治疗。
目前手术方案主要有腹腔镜肾上腺切除术及开腹肾上腺切除术，既往认为腹腔镜肾上腺切除术并不适用于所有AI，尤其是直径≥6cm的恶性肿瘤。但近年来随着腹腔镜手术器械的进步和专科医生手术技术的提高，＞6cm的AI经腹腔镜成功切除已见报道，目前的观点是对肿瘤直径＜10cm而影像学检查无粘连者，可选择腹腔镜切除；而直径＞10cm以及恶性肿瘤，与周围脏器有粘连者，以行开放手术为宜。
未进行手术治疗的AI建议定期随访。内分泌激素检查应在首次发现病变后每年行1次，共随访4-5年；影像学检查应在首次发现病变后的第一年内每3 ～ 6 个月重复，然后每年1次共2年。若随访期间内分泌功能有变化或肿块1年内直径增大超过1cm，则建议手术；如果两次相隔6个月以上的影像学检查中肿瘤大小稳定，并且4年以上没有激素过量分泌表现者可以停止随访。
综上所述，随着影响学检查技术的不断发展，AI的检出率越来越高，应引起临床医生的重视。目前如何更合理、全面地鉴别诊断肿瘤的良恶性及组织类型，判断肿瘤的功能状况，诊断后的治疗措施是积极手术还是随访，准确手术方式的选择等临床决策问题还存在许多争论。
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作者简介：1何琴（1989—），女，重庆医科大学硕士研究生，研究方向：内分泌内科，重庆医科大学附属第一医院
2邓华聪（1945—），女，重庆医科大学附属第一医院主任医师，就职于重庆医科大学附属第一医院内分泌科
论文作者:何琴1,邓华聪2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/8
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