卫红
（奉贤区奉城医院交大九院奉城分院血透室 上海 201411）
【摘要】 慢性肾衰血液透析患者并发急性左心衰的原因复杂，高容量负荷，高血压，重度贫血，肺部感染，钙磷代谢紊乱等是其主要危险因素，针对这些因素应积极采取充分透析、调整干体重而控制高容量负荷，控制高血压，纠正重度贫血，防治肺部感染，纠正钙磷代谢紊乱等护理对策，可以预防慢性肾衰患者急性左心衰的发生，从而改善患者的生活质量，提高生存率。
【关键词】 血液透析；急性左心衰；危险因素；护理对策
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）13-0305-02
急性左心衰是慢性肾衰血液透析患者最为常见且严重的并发症之一，病情凶险，严重危及患者生命。因而探讨其主要危险因素，并积极采取相应护理对策对改善慢性肾衰患者的预后，提高生活质量，延长生存时间具有重要意义。
1.临床表现
患者并发急性左心衰主要表现为：烦燥不安，面色苍白，口唇紫绀，呼吸困难，端坐呼吸，胸闷气促，咳嗽，咳粉红色泡沫痰；听诊发现有双肺布满湿啰音或及伴有哮鸣音，心动过速，心尖区可闻及舒张期奔马律；胸部X线片显示部分患者伴有胸腔积液；B超检查发现心脏明显扩大。
2.治疗方法
2.1 紧急血液透析
血液透析是快速缓解慢性肾衰并发急性左心衰患者的心衰症状，纠正其水电解质平衡紊乱的有效治疗方法。应采用序贯超滤透析，首先单纯超滤透析，其脱水量视急性左心衰症状及进出量制定个体化原则，当心衰症状和体征得到改善后改为常规血液透析，必要时增加透析次数。透析时控制血流量于150～200ml/min，控制透析液钠浓度。
2.2 常规抗心衰处理
（1）体位：调整体位于半卧位或端坐位，两腿下垂，需防止坠床。（2）吸氧：必要时20%-30%酒精湿化吸氧，氧流量为4～5ml/min。（3）强心：心率明显增快或合并快速室上性心律失常者可缓慢静脉推注西地兰。（4）血管扩张：合并高血压者：轻者——舌下含服硝苯地平、硝酸甘油或卡托普利；重者——静脉滴入或泵入硝酸酯类或硝普钠，滴注速度视血压变化而调节，将血压迅速控制在145～160/80～90mmHg。(5)镇静：精神紧张、过度烦躁者可缓慢静推或肌注吗啡，但哮喘、房室传导阻滞者慎用。（6）解痉：伴有呼吸困难者可用氨茶碱缓慢静脉滴入。（7）抗生素：有肺部感染者应用抗生素。
3.危险因素
3.1 高容量负荷
3.1.1水钠摄入过多 摄入过多是并发急性左心衰的最主要原因[1]。慢性肾衰患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，透析期间不加控制，水钠摄入过多，导致体重增加，心脏负荷过重。
3.1.2透析不充分，干体重掌握不准确（1）不规则血液透析，透析间隔时间过长。（2）透析期间因体重增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，长期累积，导致体重增加。（3）患者干体重掌握不准确，如换季衣服增减，患者长胖或消痩等，都会影响患者干体重的准确性。（4）其他原因不能耐受脱水，导致脱水不能达到干体重，如心脏原因、高龄患者、低血压等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆透析后体重大于干体重，机体水潴留，心脏负荷过重。
3.2 高血压
高血压是血液透析患者心血管疾病发生率和死亡率增高的最主要的危险因素之一。慢性肾衰患者血压普遍偏高，其原因在于：（1）患者没有遵医嘱正确服用降压药或药物应用效果不佳时，未及时调整。（2）透析不充分，未达到干体重，导致水钠潴留，引起高血压。（3）患者肾实质虽已严重破坏，但肾素-血管紧张素-醛固酮系统依然运转，引起高血压。（4）情绪波动、睡眠不佳、饮食过咸等原因。血压过高致心脏后负荷增加，心肌受损。
3.3 重度贫血
贫血使心肌缺血缺氧，心率加快，并处于高搏出状态，致使心肌肥厚、扩张，心功能受损。其原因在于：（1）肾衰致肾脏红细胞生长素产生不足及血浆中的一些毒性物质干扰红细胞生长素的代谢。（2）长期透析中凝血、出血和反复抽血致血液丢失。（3）透析不充分，家庭经济困难，促红细胞生成素和铁剂使用受限。
3.4 肺部感染
肺部感染易造成心脏急性缺血缺氧，加重了心脏的负荷，而致肺淤血、肺水肿。慢性肾衰患者由于尿毒症毒素对免疫系统有抑制作用，再加上严重贫血、低蛋白血症、营养不良等导致免疫功能低下。患者抵抗力差易患上呼吸道感染，如不及时治疗将并发肺部感染。
3.5 钙磷代谢紊乱
慢性肾衰血液透析患者长期的甲状旁腺功能亢进导致钙磷代谢紊乱，其主要表现为钙缺乏和磷过多，甲状旁腺素升高。高磷血症使钙盐沉积于心肌使心功能减退，同时沉积于心肌和传导系统使心律失常，促发急性左心衰的发生。
3.6 其他
动静脉内瘘分流过量，使静脉回流增多，心脏负荷过大。电解质紊乱，高钾、低钙等均可使心脏收缩能力减弱甚至停跳而危及生命。
4.护理对策
4.1 控制高容量负荷
4.1.1限制水钠摄入 向患者讲解限制水和钠的重要性，让患者积极主动配合，自行控制水钠的摄入。对于每天小便量少于500ml以下的患者应严格限制饮水量，每日饮水量是前1日尿量+500ml；同时限制钠的摄入，每天钠的摄入量不超过2g，少吃咸制品、酱油等。每日测量体重，使透析期间体重增加不超过干体重的5%。
4.1.2充分透析，调整干体重 针对不同患者的具体情况设定超滤量、透析频率和透析时间，使患者透后体重达到干体重，体重增长过多者可增加透析次数，确保透析充分。定期评估和调整干体重。
4.2 控制高血压
指导患者遵医嘱长期、规律服用降压药，使血压控制在140/90mmHg左右。每日测量血压，并作好记录；定期查胸片，观察心胸比例是否正常。透析患者的高血压90%～95%属容量依赖型高血压，通过充分透析达到干体重可使绝大多数高血压患者血压降至正常。但另有5%～10%的高血压患者属肾素依赖型高血压，需在血液透析的基础上合并应用降压药物。血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂是首选[2]，另与硝酸酯类、钙离子拮抗剂、B受体阻滞剂等联合、长期、规律用药，配合血液透析治疗，可有效减少并发症的发生。对于顽固性高血压可改作血液滤过。
4.3 纠正重度贫血
在保证充分透析的情况下，Hb<8g/L者，应皮下注射促红细胞生成素，每周2次，同时补充铁剂、叶酸，以增强疗效。Hb＞110g/L者，应调整促红细胞生成素的用量，每周皮下注射1次。血液透析时充分抗凝，尽量减少不必要的反复抽血化验以减少血液丢失。定期每月查血常规，以了解贫血纠正情况。
4.4 加强营养，防治肺部感染
指导患者合理饮食，根据患者营养制订个体化营养成分。保证充足的热量供应，选用优质的蛋白质，以动物蛋白为主，及时补充钙剂、维生素等营养成分，以增强机体抵抗力，防止和控制感染。
4.5 纠正钙磷代谢紊乱
限制高磷食物的摄入，同时口服含钙的磷结合剂，如醋酸钙、迪巧钙等，使透前血磷的浓度保持在6mg/dl以下。低钙血症者适当增加钙的摄入，选用钙含量较高又容易被机体吸收的食物如牛奶、鱼、虾等。
此外，对心脏储备功能低下如高龄、高血压、缺血性心脏病等患者血管通道选择应谨慎，血流量大者可缩小吻合口，减少血流量。
5.小结
大部分慢性肾衰患者通常早已存在心肌细胞变性、坏死及纤维化，由于心肌细胞的病变，心肌顺应性通常下降明显，心肌收缩功能也降低，这成为了慢性肾衰患者易并发左心衰的病理生理基础。而一旦患者出现高容量负荷、高血压、重度贫血、肺部感染、钙磷代谢紊乱等危险因素时，肾衰患者心脏负荷过重，从而并发左心室功能不全，左心衰等。因此对慢性肾衰血液透析患者积极采取充分透析、调整干体重而控制高容量负荷，控制高血压，纠正重度贫血，防治肺部感染，纠正钙磷代谢紊乱等护理对策，才能预防左心衰发生，提高患者的生存质量和长期存活率。
【参考文献】
[1] 谢萍，周琴.血液透析患者并发急性左心衰的原因分析及护理对策.当代护士.2013;50-51.
[2] 巢志复.尿毒症透析和肾移植治疗指南.北京:人民卫生出版社.2007:234-235,238.
论文作者:卫红
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第13期
论文发表时间:2016/5/26
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