王峻 赵春燕 廖鹏 杨芳
云南省第二人民医院创伤外科 650021
【摘要】目的 在创伤骨折患者疼痛管理中确立疼痛控制目标，以指导患者术后的疼痛管理，提高术后疼痛管理质量和患者的满意度。方法 将创伤骨科的417例患者分为对照组（198例）和研究组（217例）。对照组按常规疼痛管理。研究组实施以护士为主体，护士、医师、麻醉师共同参与的疼痛综合管理模式，确立疼痛管理目标。两组均采取持续疼痛评估及持续镇痛的措施。比较两组患者疼痛控制效果及患者对疼痛控制满意度。结果 研究组217例73.7﹪的患者术后3天疼痛总体控制在轻度疼痛甚至无痛，而对照组是33.8﹪（P＜0.001），术后当天及第一天疼痛评分显著降低（P＜0.001），术后3天夜间睡眠时间增加（P＜0.001），患者对疼痛控制满意度显著增加（P＜0.001）。结论 在骨折患者疼痛管理中确立疼痛控制目标，帮助医师、患者及其家属明确了疼痛程度控制的目标水平，能指导患者术后的疼痛管理，提高了术后疼痛管理质量和患者的满意度。
【关键词】创伤骨科；术后疼痛；疼痛控制目标；疼痛管理；护士
[中图分类号] R857.16[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）02-138-02
创伤骨折患者术后疼痛的特点是疼痛出现早，疼痛强度大（8-10分），局部炎症反应强烈，可加重疼痛，需尽早功能锻炼，术后镇痛要求高，时间长（10-14天），还可能发展成难以控制的慢性疼痛。合理、有效的镇痛可减轻或防止疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响，促进康复进程[1]。我国术后疼痛管理由于起步较晚，在许多方面还没有进行深人的研究和探讨，特别是在患者术后疼痛程度的控制上，目前尚缺乏统一的标准，这对指导患者术后疼痛管理是一个很大的缺陷。为了帮助医师、患者及其家属明确了疼痛程度控制的目标水平，以指导患者术后的疼痛管理，提高术后疼痛管理质量和患者的生活质量。我科于2010年3月建立了无痛病房，实施护士、医师、麻醉医师共同参与的联合疼痛管理，确立了疼痛管理目标，强化医护人员疼痛管理意识，提高了患者术后疼痛控制的质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
为消除患者间相互干扰，将本科两个各40张床位的病区分别设为对照组和研究组。将2011年10月至2014年8月收住本科的单纯性骨折符合手术标准的病人415例，按住院号的先后顺序编号，单号收住对照组，双号收住观察组。研究组217例，其中男性118例，女性99例，年龄20-64岁，平均33.9±5.1岁，四肢骨折122例占56.22%，多发骨折67例占30.88%，闭合性损伤168占77.42%。对照组198例，其中男性108例，女性90例，年龄21-65岁，平均34.7±5.3岁，四肢骨折112例占56.56%，多发骨折62例占31.31%，闭合性损伤154例占77.42%。两组患者性别、年龄、骨折部位、损伤程度等方面比较差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。
2 方法
2.1 对照组
沿用病房医师为主，麻醉师为督导的疼痛管理模式。手术时麻醉师根据患者镇痛需求使用患者自控镇痛（Patient controlled analgesia PCA），术后返回病房主治医师按常规持续镇痛，按时给药后若病人出现突发疼痛并有镇痛需求时，护士通知医师临时给镇痛药。
1.2.2 研究组
1.2.2.1成立护士为主，包括外科主治医师和麻醉师参加的急性疼痛管理组（acute pain．service，APS）。APS人员均进行有关镇痛过程的系统培训。APS任务是：定期巡视，评估镇痛质量及副作用，处理相应的问题和并发症；推广术后镇痛必要的教育和疼痛评估。
1.2.2.2确立疼痛管理目标：① 疼痛控制在疼痛评分小于4分或达到0分，疼痛评分≥4尽快使用药物干预；② 24小时疼痛评分≥4分的突发疼痛次数少于3次；③ 突发疼痛缓解时间＜30分钟。
1.2.2.3患者入院8小时内完成疼痛教育，内容包括疼痛的含义，疼痛的评估和分级，疼痛评估工具的使用，疼痛导致的并发症，镇痛药的作用、不良反应及使用方法，术后疼痛对机体的不良影响等。护士重点进行疼痛评估，疼痛记录，患者疼痛认知教育，对疼痛的描述，提供心理疏导，实施镇痛方案，评价镇痛效果。护士与患者共同确立术后疼痛程度的控制目标，解除患者在心理及行为上负面消极的疼痛认知观，提高疼痛阈值，增强对医护人员治疗的依从性。
1.2.2.4 突发疼痛的处理。患者按时使用镇痛药后出现的突发疼痛。疼痛评分在1-3分由护士采用非药物护理干预措施缓解疼痛；疼痛评分在4-6分时，护士在采用非药物护理干预措施的同时督促医师临时药物干预（弱阿片类药物）；在疼痛评分在≥7分时，护士督促医师临时药物干预及时报告APS会诊修改长期镇痛方案。
1.2.3观察指标 比较两组术后术后24-72h的疼痛程度、睡眠时间；患者疼痛控制满意度调查；患者住院期间，由APS护士发放问卷调查表，采用休斯顿疼痛调查表（Houston Pain Outcome Instrument，HPOI）[2-3]，专门用于评估手术后患者的疼痛情况以及患者对疼痛控制的满意度。对翻译后的版本进行了回译和信效度测定，表明该量表具有较好的信效度[4-6]。选修改后的HPOI中的一个分量表，包括疼痛程度、疼痛对情绪的影响、疼痛对日常生活的影响、疼痛控制感知状况和疼痛控制教育感知状况5个方面[7]，每项均用0～10级数字评分法来评定，0级表示没有缓解，一点都不满意；10级表示完全缓解，非常满意；分值越大表示满意程度越高。
1.2.4 数据分析
采用SPSS11.0统计软件，采用t检验、 检验、秩和检验分析结果。
2 结果
2.1两组患者疼痛控制
研究组有73.7%的患者术后三天总体疼痛控制在轻度及以下，术后当天、第一天、第二天、第三天中度疼痛发生率分别为11.52%、12.44%、6.91%、6.91%，重度疼痛发生率术后当天仅为3.23%，术后第一天、第二天、第三天的发生率均为0.92%。对照组33.8%的患者术后三天总体疼痛控制在轻度及以下，术后当天、第一天、第二天、第三天中度疼痛发生率分别为32.32%、23.23%、14.14%、9.6%，重度疼痛术后当天、术后第一天、第二天、第三天的发生率分别为8.59%、5.56%、3.54%、4.04%
术后当天和第1天的疼痛评分对照组和观察组差异有统计学意义（P＜0.001），术后第2天和第3天疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）。可能与样本量偏少有关。见表1。
3 讨论
早在1992年，美国临床实践指南就明确指出，应考虑确定需要实施止痛或者干预措施的疼痛水平[8]。而在1994年，Jacox等人在其研究的基础上又进一步建议，我们应该在患者的疼痛病例中记录疼痛管理的目标分数，确定疼痛程度管理的目标[9]。目前，国外关于术后疼痛程度管理目标的设定还不尽一致，但许多国家已根据各自的研究确定了疼痛程度控制目标，并广泛应用于临床。尽管疼痛控制的最终目标是疼痛的完全缓解，即无痛状态，但疼痛并不是都可以被完全缓解的[10]。1986年，WHO在提出针对癌症患者的三阶梯止痛方案的同时，提出了对于癌性疼痛控制的标准。经过多年的实践与研究，现在修订为333原则，即依据0-10数字评分量表（O-IONRS），疼痛控制在3分以下，3d完成剂量滴定，每日爆发疼痛和药物解救小于3次[11]。非癌性疼痛控制国内尚无统一标准。近几年来，有一些学者根据[12-14]临床研究的结果，提议把手术后疼痛程度控制在疼痛评分5分以下，当评分>5分时应给予止痛处理。而Twycross，Niemi—Murola等的研究显示[15-16]。疼痛评估不是在5分，而是在4分这个点上的时候，人体的活动功能就受到了显著的干扰，到6-7分的时候会明显影响人的愉悦情绪。国外研究报道[17-18]，当疼痛评分在4分及其以上水平的时候，就需要加大止痛药物的剂量、改变用药类型或者实施其他干预方式。本研究将疼痛控制目标设定在NRS评分小于4分，疼痛评分≥4尽快使用药物干预；24小时疼痛评分≥4分突发疼痛次数少于3次；突发疼痛缓解时间＜30分钟。数据分析结果显示：研究组有73.7%的患者术后3d总体疼痛控制在中度以下，术后当天、第1～3天中度疼痛发生率分别为11.52%、12.44%、6.91%、6.91%，重度疼痛发生率术后当天仅为3.23%，术后第1～3天的发生率均为0.92%，基本达到设定的疼痛控制目标。患者疼痛控制满意度调查数据分析从均数比较中发现研究组的均数明显高于对照组，研究组的满意度基本在非常满意；97.6%的患者对术后疼痛期望缓解值在1-3分，这与美国学者Ward和Cordon[19]的研究结果一致。
4.结论
在骨折患者疼痛管理中确立疼痛控制目标，帮助医师、患者及其家属明确了疼痛程度控制的目标水平，能指导患者术后的疼痛管理，提高了术后疼痛管理的质量和患者的满意度。
参考文献
[1]Benoliel JQ．Multiple meanings of pain and complexities of painmanagement[J]．Nuts Clin North Am，1995，30（4）：583—594．
[2]Miasko WC，crewsJ，Ready LB，et al，Anesthesia-based pain services improve the quality of postoperative pain management，pain，1990，80：23-29
[3]Bardiau FM，Taviaux NF，Albert A，et a1．An intervention study to en—hance postoperative pain management．Anesth Analg，2003，96：179-185
[4]McNeill JA，Sherwood GD，Starck PL，et al.Assessing Clinical out-comes：Patient satisfaction with pain management[J].Journal of pain and symptom management，1998，16（1）：29-40.
[5]McNeill J，Sherwood G，Starck P，et al.Design strategies in pain management research with Hispanics[J].Hispanic Health Care International，2003，2（2）：73-80.
[6]Sherwood GD，McNeill J，Palos G，et al.Perspectives on pain：A qualitative analysis of the Hispanic pain experience[J].NT Research，2003，8（5）：364-377.
[7]Sherwood GD，McNeill JA，Hernandez L，et al.A multinational study of pain management among Hispanic：An evidence-based ap-proach[J].Journal of Research in Nursing，2005，10（4）：403-423.
[8]Jacox Al，Cart DB，Chapman CR，eta1．Acute Pain Management：Operative or Medical Procedures and Trauma Clinical Practice Guideline No.1．Rockvilh，MD：U．S．Department of Heath and Human Services，Agency for Health Care Policy and Research[M]．[S.l]：AHCPR publication，1992．
[9]Jacox A k，Garr D B，Payne R，et a1．Clinical Practice Guideline：Management of Cancer Pain．Rockville，MD：U.S．Department of Heath and Human Services，Agency for Health Care Policy and Research[M]．[S.l]：AHCPR pubfi-cation．1994．
[10]Health Care Guideline．Assessment and Management of Acute Pain[M].Institute for Clinical Systems Improvement，2008．
[12]Gbandi R，Jage J，Fichtner J，et a1．The Use of a Question-naire for Improvement of Postoperative Analgesia after Transurethral Resection of the Prostate[J]．Acute Pain，2003，5（1）：17-24．
[13]Sloman R，Wrubh A W，Rosen G，et a1．Determination ofClinically Meaningful LeveIs of Pain Reduction in Patients Experiencing Acute Postoperative Pain[J]．Pain Manag Nurs，2006，7（4）：153-158．
[14]Cepeda M S，Africano J M，Polo R，et a1．What Decline in Pain Intensity Is Meaningful to Patients with Acute Pain?[J].Pain，2003，105（1—2）：151-157．
[15]Twyeross R，Harcourt J，Bergl S．A Survey of Pain in Patients with Advanced Cancel[J].J Pain Symptom Manage，1996，12（5）：273-282．
[16]Niemi—Murola L，Paybia R，Onkinen K，et a1．Patient Sat-isfaction with Postoperative Pain Management—effect of Preoperative Factors[J]．Pain Manag Nurs，2007，8（3）：122一129．
[17]Cleeland CS，Syrjala KL.How to Assess Cancer Pain．In：Turk DC ＆ MR Melzack，eds．Handbook of Pain Assessment[M]．New York：The Guilford Press，1992：362—387．
[18]Syrjala K L Integrating Medical and Psychological Treat-ments for Cancer Pain In：Chapman CR，Foley KM，editors．Current and Emerging Issues in Cancer Pain：Research and Practice[M1．New York：Raven Press，1993：393—409．
[19]Ward SE，Gordon D．Application of the American pain society quality assurance standards．Pain，1994，56（3）：299-306．
论文作者:王峻,赵春燕,廖鹏,杨芳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第2期
论文发表时间:2016/6/3
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