1.吗替麦考酚酯(MMF)
目前MMF用于IMN患者治疗的临床研究较少，其研究结果也并不尽如人意。Dussol等[1]将单独使用MMF与支持治疗的疗效进行比较，发现两组的早期缓解率无明显差异，在降低尿蛋白方面MMF也未体现明显优势。2014年Bech等[2]报道了一个强的松联合MMF或CTX治疗IMN的RCT研究结果，通过12个月的药物干预、长达5年的随访，治疗结束时MMF组的PLA2R抗体转阴比率（53.3%）显著低于CTX组（88.8%），故认为MMF诱导疾病缓解的效果不如CTX。2018年一项多中心RCT研究[3]选取了39例重度蛋白尿的IMN患者，随机分为MMF联合低剂量激素组和CsA联合低剂量激素组，两组治疗48周后的缓解率分别为76.1%(MMF组)和66.7%（CsA组）（P>0.05），并且两组的eGFR均维持稳定，不良事件发生率相似。提示MMF联合激素的效果可能与CsA联合激素相似。然而目前支持其有效性的证据仍较弱，故KDIGO指南不推荐单独使用MMF作为IMN的初始治疗方案。
2.利妥昔单抗（RTX）
RTX是B淋巴细胞表面自身抗原CD20的单克隆抗体，目前RTX治疗IMN的研究大多为小规模的观察性研究。这些研究结果显示，RTX治疗1年的总缓解率为50%-65%，且大多数患者肾功能维持稳定，不良反应通常较轻和可控。2016年第一个多中心RCT研究[5]中，将80例经6个月保守治疗无效的IMN患者随机分为RTX联合保守治疗组（RTX组）和保守治疗组（对照组），治疗6个月时RTX组与对照组的蛋白尿缓解率分别为35.1%和21.1%（P>0.05），两组PLA2R抗体滴度下降的比例分别为13/26和3/25；随访17月时，RTX组的缓解率达64.8%，明显高于对照组的34.2%（P=0.03）。该RCT研究为未来RTX作为IMN的一线治疗药物提供了依据。但由于循证医学证据的不足，KDIGO指南未对RTX作推荐。
3.来氟米特(LEF)
Yang等[6]将63例IMN合并肾病综合征患者随机分为LEF组（LEF联合泼尼松治疗）和对照组（非免疫抑制剂治疗），分别给予至少12月连续治疗，结果显示LEF组在治疗后6、9、12、15个月的蛋白尿缓解率分别为31.3%、59.4%、68.8%和71.9%，停止治疗14个月后的复发率为21.7%，表明LEF组的缓解率更高。另一项共纳入17项RCT研究、涉及696例IMN患者的荟萃分析[7]中比较了LEF与CTX的疗效差异。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结果显示LEF在诱导缓解方面与CTX无显著差异，并且LEF的不良反应明显少于CTX，故作者认为LEF与CTX治疗方案的疗效相似，且安全性更好。可见，LEF具有较强的诱导IMN缓解的作用，与CTX疗效相当。LEF最常见的不良反应是胃肠道症状和肝功能损害，但不良反应发生率明显低于CTX，且相对可控。
上述新型免疫抑制剂的发现给IMN的治疗带来了新希望，对这些药物的进一步探索将为IMN的治疗提供更多选择。
参考文献：
[1]Dussol B, Morange S, Burtey S, et al. Mycophenolate mofetil monotherapy in membranous nephropathy: a 1-year randomized controlled trial[J]. Am J Kidney Dis. 2008,52(4):699–705.
[2]Bech AP, Hofstra JM, Brenchley PE, et al. Association of anti-PLA(2)R antibodies with outcomes after immunosuppressive therapy in idiopathic membranous nephropathy[J]. Clin J Am Soc Nephrol. 2014,9(8):1386-1392．
[3]Choi JY, Kim DK, Kim YW, et al. The Effect of Mycophenolate Mofetil versus Cyclosporine as Combination Therapy with Low Dose Corticosteroids in High-risk Patients with Idiopathic Membranous Nephropathy: a Multicenter Randomized Trial[J]. J. Korean Med. Sci. 2018, 33: e74.
[4]Dahan K, Debiec H, Plaisier E, et al. Rituximab for Severe Membranous Nephropathy: A 6-Month Trial with Extended Follow-Up[J]. J Am Soc Nephrol. 2017, 28(1):348-358．
[5]Yang S, Xie L, Xue W, et al. Leflunomide plus oral prednisone intreatment of idiopathic membranous nephropathy:A retrospectiveclinical study of efficacy and safety[J]. Nephrol(Carlton). 2013,18(9):615-622．
[6]Xie G, Xu J, Ye C, et al. Immunosuppressive treatment for nephrotic idiopathic membr- anous nephropathy: A meta-analysis based on Chinese adults[J]. PLoS ONE. 2012,7: e44330.
论文作者:崔海兰,司雪冰,张海涛
论文发表刊物:《医师在线》2019年23期
论文发表时间:2020/3/17
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