浅谈职工医保基金收支平衡的影响因素
张丽霞
(河南省焦作市修武县医疗保障局，河南 焦作 454000)
[摘 要] 我国的人口结构发生了变化，老龄化现象越来越严重，虽然目前对医保基金收支平衡没有很大的影响，但从长期发展来看，医保的覆盖面越来越大，医保制度覆盖的老龄化人口将越来越多，这将对医保基金的收支平衡产生不小的影响。文章梳理了职工医保福利政策，分析了职工医保基金的影响因素以及哪些因素是可以控制的、哪些因素是无法控制的，以期实现职工医保的收支平衡及稳定健康的发展。
[关键词] 职工医保；基金收支平衡；医保付费方式改革
随着我国的经济实力不断增强，政府对于居民的社会保障制度也越来越重视，而城镇职工基本医疗保险制度就是我国众多社会保障制度中的一项，它承担着保障职工的合法权益，能让职工身体保持健康，抵御疾病风险，促进劳动力再生产等重要功能，所以职工医保基金收支平衡对于社会保障具有很重要的影响，必须保持职工医疗保险基金长期的收支平衡和稳定可靠性发展。
工作语言为英语、阿拉伯语、乌尔都语。本项目为固定总价合同，合同额是4600万迪拉姆（按照中国银行2018年12月12日汇率1.89进行换算，合计人民币0.87亿元左右）。
1 影响医保基金收支平衡的主要因素
(1)制度因素：我国正处于经济高速发展时期，居民收入逐年递增，这都是有了制度保障，因此需要政府积极制定相关的医保基金管理制度，现在运行的医疗管理体制对于医保基金健康稳定发展有着非常重要的影响。现在医疗机构都是自己单位经营和管理，特别重视自己的盈亏，尽可能地实现利益增长，同时医疗单位的服务也会比之前的更加人性化，这也渐渐走向市场化、商业化，因此给医保基金带来了不小的压力，需要付出很多的基金来维护医疗机构的运营。
(2)经济因素：现在我国正在推行全面医保，保障群众的切身利益。但是全民医保制度的制定，医疗消费者就不会再考虑自己的经济条件，在选取就诊医院时就会更多依靠医保统筹基金来考虑，这样往往会造成过度消费，尤其是过度医疗，这样会大大增加医疗保险基金的浪费，严重影响了医保基金收支平衡。
黄麻在我国有着上千年的种植历史，20世纪高峰期种植面积达500万亩。老百姓日常所用的麻袋，最主要的原料就是黄麻。然而，随着近些年化纤纺织袋及其他材质纤维的冲击，麻袋需求量大大减少，导致黄麻种植面积快速萎缩。
(6)结构因素：现在看着还有很多的医保基金，感觉非常充足，但是其中一大部分并不是当期基金结余，抵御基金风险能力非常差，这是结构没有正确调整好，导致现在出现这种不利状况，也是医保基金面对的重要问题。
(5)道德因素：在全国实行全民医保以后，每个消费者都能得到补贴，所以一些不法分子就会钻法律的空子套取钱财，他们都是受到利益驱使，从而违背社会道德，欺骗国家，来诈取医保基金的行为越来越多，逐渐成为医保基金收支平衡不可忽视的因素。
(1)改革“两定”管理制度。一是采取控制总量，对资源服务进行合理配置。统计定点医疗机构和其病床数目，定点零售药店和参与医保人数，两者互相联系与制约，能够避免定点机构肆意扩张，它们之间的非法激烈竞争，还有管理不到位等问题。二是利用科学的管理办法进行审查，能保证服务的质量和水平。三是要建立动态监管制度，实行定点机构退出机制，要细化其中要求，方便他们管理，维持医疗机构的稳定发展。四是积极进行创新，建立“医保医师”的管理制度，保证管理恰当，合理高效。五是完善定点机构契约管理，签订相关的契约，自己主动进行约束，强化自己内部的系统建设。
(4)技术因素：目前全世界医疗科技正在稳步提升，出现很多高端的医疗设备和医疗诊治技术，对于人类健康来讲是无比幸运的。但是随之而来的是，医疗消费者的支付也随之变多，职工医保基金支付也越来越多，导致最终的医疗费用大大增加，增加了医保基金的支出。
(3)社会因素：现在国内人口结构正在发生变化，由于之前实施计划生育，导致人口老龄化出现严重态势，因此就会减少人口参与医疗保险基金的比例，“老龄化成本”正在逐年增加，但是医保基金逐年递减，这样最后导致医疗基金支付越来越大，造成医保基金收支失衡。
(2)深化医保付费方式改革。把之前传统的总额、人头和病种付费等方式进行转变，积极推进医疗机构诊治合理化，对于诊治费用要进行主动控制，同时要对服务量进行测算预算总额，让其具有规范化，对于医保付费方式要进行深化改革，可以把诊疗服务收费适当降低，这样可以不增加患者的经济负担，同时能加大政府对服务收费的投入，能够多给医生补偿，保障医疗临床医学诊治合理，维持职工人员的切身利益。
2 缓解医保基金风险的思路及对策
美国高等教育全球领先，尤其在创新人才培养方面。现阶段，美国政府主要针对教育技术给予支持。2015年12月，美国教育部正式发布了名为《为未来而准备的学习——重塑技术在教育中的作用》的国家教育技术计划（NETP 2016）[16]。NETP 2016不仅对之前的版本进行了更新和改进，更是重塑技术创新在教育领域的重要性，主要从学习、教学、领导、评价以及基础设施5个领域进行战略部署。与之相比，我国缺乏对创新人才的培养意识。此外，我国民众的科技创新意识普及度不高，科技创新人才十分短缺。
(7)政策因素：随着全国正在进行全面改革，现在也是在医疗体系进行改革，尤其是医保基金受到足够的重视，关于医保基金当期结余和累计结余水平进行多重调控，这是关系到各个利益方，做好权衡工作，再出台相关政策维持医保基金的平衡。
(3)完善门诊特殊疾病管理制度。医疗机构要建立科学规范的医疗诊治标准，成立专业的专家小组进行管理，对特殊疾病的管理要积极把好关，同时也要做好后期走访复查，能够让基金支付发挥高效合理的作用，避免“多做检查、开大处方”的弊端发生。对医生进行标准化培训，实行动态监管，避免由于某些利益诱导医生做出伤害医疗消费者权益的事件发生。
(4)改进退休人员医保政策。目前，我国实行的是退休人员不再缴纳医疗保险，但是他们的患病概率相比较来说是最大的，再加上现在的老龄化非常严重，导致医保基金风险大大增加。就此问题，可以考虑适当地加大缴纳医疗保险的年限，可以与养老保险基本一样，当然，这个是要分地区分情况考虑的，充分考虑经济社会的各个方面，对实施的时机把握好，结合现阶段的国内医保基金变化，可以在合适的时间推行此项政策，积极保障医保基金的抵御风险能力，这个可以根据不同人群划分不同的解决办法，切实要让退休人员自己的切身利益不受侵犯，从而能维持社会的和谐稳定发展。
(5)医保基金结余不能盲目用于提高福利。首先，全国福利要一直增长不能降低的思想是不对的，这意味着医保基金会承受非常大的压力，因此抵御风险的能力也随之降低，会造成不可估量的后果。在这个情况下，欧债危机就给我们好好地上了一课；其次累计结余的基金利用要讲究高效性，尤其是在支出上，可以利用有效结余提高保障的能力，同时也要适当降低基金费率，控制好报销的标准，不能盲目花费，要建立健全医保基金的监管制度，保证医保基金的利用符合标准和规范。
威廉·福克纳是20世纪美国最伟大的作家之一，是西方文坛最有影响的现代经典作家，也是“南方文学”的代表人物。他对南方历史和现实中的问题和罪恶进行了深刻的揭露和讽刺，他的伟大之处在于，超越自己的情感而清醒地看到自己热爱的家乡所存在的问题并在作品中进行深入的探索。他主要的作品有：《繁华与骚动》《在我弥留之际》《八月之光》《押沙龙，押沙龙》《献给艾米丽的玫瑰》等。他最有名的短篇小说《献给艾米丽的玫瑰》描写了一个在南北内战后没落的南方贵族艾米丽小姐由于对父亲深深的“恋父情结”而杀死自己丈夫的悲惨故事。
(6)协议管理，建立约束机制。关于医疗机构应该加强管理，相关部门要组织培训，签订相关服务协议，让医保经办机构能够加强管理能力，可以通过集体购买、议价能力比较好的优点，为了防止医疗服务供方受到诱惑而做出一些违法乱纪的情况发生，要建立约束机制，对医疗机构采取动态监管，相关政府部门要对医疗机构进行抽查，提高监管能力，让其能够合理地控制医保基金的任意支出，必要时可以进行思想道德教育工作，保障患者能够享受到最优质的医疗服务，保障患者的合法权益，能够保障医保基金收支平衡。
(7)加强治理，实现多方联动。现在实行的职工医疗保险都是属于社会契约治理范围，因此要有契约精神，对医疗机构、医务人员、医药供应商、参保人员、监督机构等利益相关的人之间的治理机制，首先要信息公开化，让社会群众进行监督，由此需要建立健全完善的医疗保险基金收支公开信息，包括各项详细信息，病人治疗期间各项费用，要非常详细地公开，由第三方信息发布平台进行监督，这样就可以减少利益的诱导，保证医疗基本保险基金能够消费在透明的地方，从而保障医保基金的收支平衡，有利于促进社会的稳定和谐发展。
参考文献：
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[2]卢矛盾. 浅析影响医保基金收支平衡的因素及对策[N].中国劳动保障报,2014-07-08(003).
[3]朱祝霞.职工医保基金收支平衡的影响因素分析[J].中国人事科学,2018(4):89-95.
[4]贾洪波,赵德慧.人口老龄化对城镇职工医保基金收支平衡的影响——基于2004—2015年省际面板数据的证据[J].上海经济研究,2017(10):36-44.
[DOI ] 10.13939/j.cnki.zgsc.2019.30.035
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