郴州市第一人民医院中心手术室 湖南郴州 423000
【摘 要】目的 通过研究非计划二次手术分布现状，找出导致非计划二次手术发生的相关因素，促进医疗安全，提高手术质量。方法 对某三级综合医院2011年-2015年度手术患者资料进行回顾性分析。结果 2011年-2015年度共有手术77837台，其中非计划二次手术940台，发生率为1.21%，来源科室主要是普通腹部外科（382例、40.6%）和神经外科（199例、21.2%），50-60岁年龄组发生率最高（235例、25.0%），发生原因主要是切口问题（473例、50.3%）和术后出血、血肿（202例、21.5%）。结论 加强围手术期医疗质量管理，严格执行手术医生分级管理制度，落实非计划二次手术上报制度，同时对重点科室和重点手术进行监管，是降低非计划二次手术的有效措施。
【关键词】非计划二次手术；分布百分比；手术并发症；医疗质量管理
非计划二次手术是指同一次住院期间，因手术或特殊诊治操作发生并发症，而再次入手术室进行的二次手术（含介入手术）[1]。近年来，医院非计划二次手术数据越来越被重视，被作为衡量医疗安全和医院质量管理的重要指标。有研究证实，作为国际医疗质量指标体系中的一个指标，非计划性再手术是与医疗结果高度相关的指标[2]。本研究样本为某三级甲等综合医院医院，通过回顾分析样本医院2011年-2015年非计划二次手术的科室分布，年限分布，年龄分布，手术分等级分布，以及原因分布等，描述非计划二次手术的分布特点以及规律，为促进医疗质量的提高以及医疗安全提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
首先2011年-2015年度的所有手术进行筛选，找出一次住院过程中进行过两次手术的患者，并将病人的住院号，姓名，科室，年龄，手术日期，手术名称，手术类别，主刀医生名字，麻醉方式，诊断等有效信息制成EXCEL表格，建立数据库。然后在数据库内进行筛选，分类，去除内科片手术和烧伤科手术，挑选出符合非计划二次手术条件的患者信息，进行归类，编码，统计分析，所得资料极为本研究的资料来源。
1.2 研究方法
1.2.1 非计划二次手术的判定方法 选用手术室工作8年以上的工作态度严谨的护士5名，实施头脑风暴法，学习非计划二次手术的相关知识，主要是非计划二次手术的判定，及原因的判定，并了解本次研究的方法和目标，意义。培训期为一周。然后通过对2011年-2015年所有手术患者的资料进行回顾分析，筛选出所有进行过二次手术的患者的信息，再查阅这些患者的电子病历，依据非计划二次手术的纳入标准[3]和剔除标准[3]，找出符合要求的非计划二次手术患者的数据。
二次手术患者判断标准主要有三个衡量要素：二次手术因术后并发症引起，如术后术区出血/血肿等；二次手术因医疗差错失误导致，如术后异物停留等；二次手术因检验检查误差引起，如一次手术术中冰冻病理结果为良性，而术后组织病理结果为恶性，导致二次手术。凡符合其中之一者便判定为非计划二次手术。
剔除标准为主要有以下8类：（1）涉及双侧组织器官手术，如双上肢的分次手术；（2）检查后手术，如先活检，再进行手术；（3）因患者身体状况再手术，如老年肿瘤患者，不能承受一次较大手术打击，而进行分次手术；（4）首次手术为二次手术做准备，如存在深静脉血栓患者先植入下腔静脉滤器，再进行骨科手术；（5）植入物手术，如内固定植入与取出；（6）非同一部位组织器官手术，如因急性阑尾炎住院后发现肝脓肿而进行二次手术；（7）因手术需要而进行的分期或多次手术，如烧伤多次植皮；（8）因患者原因导致第一次手术被迫中止，而进行二次手术，如支持喉镜视野不清，二次用电子喉镜进行手术。符合以上8类任何一类便不属于非计划二次手术，予以剔除。在非计划二次手术的筛选过程中，有争议的分类及整理病例，交于医务科专题讨论并判定。
1.2.2 非计划二次手术科室判定方法 本次研究中非计划二次手术的科室判定为导致非计划二次手术发生的手术科室。
1.2.3 非计划二次手术原因分类方法 本研究中的非计划二次手术原因分类参照李亮等人[4]的研究，将原因分为术后出血、血肿，未达到效果手术再调整，术后漏，切口问题，手术部位感染，术后脑积水，血管危象，引流管问题，皮瓣坏死，血栓形成，肠梗阻、肠粘连、肠坏死，人工假体脱位，病理检查问题，术后排尿困难，术后异物残留，共15个原因。
1.2.4 资料整理及分析方法 将所需非计划二次手术患者基本资料统一录入EXCEL文档后，将原因编入文档，用SPSS16.0进行统计分析。
2 结果
2.1 基本情况
2011年-2015年有效手术台次共77837台，其中非计划内二次手术940例，发生率为1.21%。非计划二次手术的年龄分部、年度分布、手术等级分布详见表1。从统计分析来看，2011年-2015年每年总的非计划二次手术相差不大。
2.2 非计划再次手术的科室分布
2011年-2015年度发生的940台非计划二次手术共涉及13个科室，发生率最高的科室是普外，其次是神外，骨科和妇科紧随其后。详情见表2。
2.3 非计划二次手术原因分布
2011年-2015年非计划二次手术原因分布详见表3。
2.4 473例切口问题与202例术后出血、血肿的非计划二次手术的分布统计
473例切口问题与202例术后出血、血肿导致二次手术的患者的科室、年龄、手术等级分布祥见表4。
3 讨论
通过对样本医院的非计划二次手术发生现状以及分布研究，与我国目前非计划再次手术发生率基准值4.4‰[5]相比，发现该院非计划二次手术总体发生率不高，其科室分布有明显统计学意义，科室分布主要在普外和神外，发生年龄组主要是50-60岁，主要集中在三类和四类手术中，非计划再次手术的主要原因有切口问题和术后出血血肿。
3.1 非计划二次手术的重点监管科室为普外和神外，其次是骨科和妇科
本研究中普外和神外发生非计划二次手术最多，其次是骨科和妇科，此结果和国内多个研究结果[1，4，6]不一致，胸外科排名未入前三。综合样本医院情况，该院非计划二次手术发生率与科室总的手术量存在一定程度正相关性。该院手术量排名前列的泌外，妇科手术主要是腔镜手术，而普外科微创腔镜手术相对少，新手术、疑难手术较多，手术时间长，同时普外科切口大多是二类切口，手术病人患消化道疾病，多数病人营养不良，体型消瘦，再加上围手术期禁食时间相对长，导致病人术后抵抗力下降，容易出现切口愈合不良，感染等并发症。神外手术大多是动脉瘤夹闭，脑肿瘤切除及颅内血肿清除，手术风险大，手术时间长，术后并发症如出血，血肿发生后，如果不果断再次手术，将会危及患者生命。再加上神外患者多数伴有心脑血管疾病等基础疾病，围手术期危险性更高，术后更容易出现并发症。
3.2 非计划手术管理重点年龄段为50-59岁，其次为60-69岁，以及40-49岁。
从样本医院非计划二次手术年龄组分布可以非常明显看出40-69岁时非计划二次手术的密集发生年龄段。40岁以下的病人代偿能力较好，相对来说基础疾病也少，因此术后并发症相对较少，术后康复较快。
3.3 非计划二次手术管理的关键切入点是管理好三类四类手术围手术期医疗质量
随着医院疑难大手术和新开展手术增多，三类，四类手术呈增长趋势。三类四类手术本身风险性高，手术时间长，易发生并发症，而且这类患者大多有合并症，体质差，因此三类四类手术围手术期尤为重要，非常有必要完善术前各项检查及准备，必要时术前请相关科室会诊，讨论手术风险及围手术期注意事项，手术医生做到胸中有手术，术后少难题。同时严格执行手术医生级别管理制度。三类四类手术必须由有该类手术主刀资格的医生主刀。手术室巡回护士有权监督手术医生按资格主刀，对违反规定者已上报医务科。
3.4 减少非计划二次手术的根本在于加强医护人员基础操作技能培训。
从本研究中不难发现导致非计划二次手术的最重要的两个原因是切口问题和术后出血、血肿。而这两个问题的发生与医生的缝合技术，止血操作，术中切口的暴露及保护以及无菌技术的运用是分不开的。要降低这两个原因带来的非计划二次手术，手术医生要加强基本功训练，提高手术质量，做到术中精细操作[7]。
3.5 严格实施非计划二次手术的上报制度及事后研讨措施也是有效防范的手段。
非计划二次手术不仅给患者带来痛苦，增加费用，也严重影响医疗质量，浪费医疗资源。
有研究[8]表明，非计划再手术事件直接反映了围手术期医疗质量的真实情况和存在的问题，可以为医疗机构发现围手术期医疗质量存在的问题及原因，可以为持续改善医疗质量提供更加直接和明确的信息。因此，完善非计划二次手术上报制度及事后处理流程，并严格实施，是降低非计划二次手术的有效防范手段，与此同时提升医院质量管理，提高手术质量，促进医疗安全。
4 结语
综上所述，样本医院2011年-2015年的非计划二次手术的各种分布现状的回顾分析表明，非计划二次手术的管理有规律可循。监管非计划二次手术有重点、有中心，把握好基础培训，建立好非计划二次手术管理规章及流程，并落实，才能有效降低非计划二次手术发生率，提升医疗服务质量。
参考文献：
[1]王筱慧，肖立海，鞠金涛，等.某医院非计划二次手术临床分析[J].解放军医院管理杂志，2010，10（17）：959-961.
[2]王冠英，王宏斌，郑新瑞，等.非计划二次手术监控的实践与思考[J].中国医院，2013，8，10（17）：26-27.
[3]李亮，孙维维，钱招昕，等.435例非计划再次手术的科室分布及原因分析[J].中国医院管理，2015，35（11）：38-40.
[4]陈 虎，焦雅辉，赵明钢，等.北京市五家大型综合医院“重返类”指标的比较分析[J].中国卫生质量管理，2010，17（1）：4-7.
[5]许峰，马谢民，朱志峰.非计划再手术医疗质量评价指标的研究[J].中国医药科学，2011，12，1（24）：17-19.
论文作者:蒋俊青,胡凤君
论文发表刊物:《航空军医》2016年3期
论文发表时间:2016/5/31
标签：手术论文; 计划论文; 术后论文; 科室论文; 患者论文; 医疗论文; 血肿论文; 《航空军医》2016年3期论文;