李祯１ 刘昭明２ 李恒力２ 许丙辉２ １．河北省衡水市哈励逊国际和平医院介入科 河北 衡水 ０５３０００;２．哈励逊国际和平医院肝胆外科 ０５３０００ 作者简介:刘昭明,１９８１．１０,河北省武邑县,衡水市哈励逊国际和平医院肝胆外科,主治医师,硕士,肝胆外科.
【摘要】 目的 观察联合应用吲哚美辛及中药清胰汤对ERCP术后胰腺炎的预防作用.方法 将１６８例行ERCP治疗的胆总管结石患者随机分为研究组８６例和对照组８２例,研究组术前３０分钟应用吲哚美辛栓１００mg肛塞,术后２４小时开始口服中药清胰汤,对照组不应用预防药物,观察两组术前及术后２、１２、２４、４８、７２小时血淀粉酶及两组PEP发生率.结果 研究组及对照组PEP发生率分别为２例(２．３％)、１２例(１４．６％),P＜０．０５,与对照组比较,研究组术后１２、２４、４８、７２小时血清淀粉酶水平降低(P＜０．０５).结论:联合应用吲哚美辛及清胰汤可有效预防ERCP术后胰腺炎的发生. 【关键词】 吲哚美辛; 清胰汤; ERCP术后胰腺炎【中图分类号】R５７６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０４６１－０１
内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)是胰胆管疾病重要的诊断和治疗方法.但ERCP是有创操作,难以避免出现消化道穿孔、出血、急性胰腺炎等并发症,其中ERCP术后胰腺炎(Post－ERCPpancreatitis,PEP)是ERCP常见的并发症,其发生率可高达２－２０％[１],一旦发生,其病情发展迅速,严重者可导致患者死亡.本研究观察联合应用吲哚美辛及中药清胰汤对PEP的预防作用.现报道如下.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料选择２０１３年１月至２０１５年５月我院收治的胆总管结石患者１６８例,其中男７５例,女９３例,年龄５３－８５岁,平均６６．３岁,经CT或MRI确诊胆总管结石,除外胆源性胰腺炎.所有患者随机分为研究组８６例和对照组８２例,两组一般资料无统计学差异,具有可比性.１．２ 治疗方法采用FUJINON 电子十二指肠镜,ERBE高频电发生器,COOK造影导管、斑马导丝、聪明刀、取石网篮.研究组术前３０分钟给予吲哚美辛栓１００mg肛塞,对照组给予安慰剂肛塞.常规置入十二指肠镜,确定十二指肠大乳头位置,循导丝行选择性胆管插管,插管成功后缓慢注入造影剂,根据结石情况决定EST切开大小,必要时行球囊扩张,置入取石网篮及取石球囊取出结石,取石后再次造影确认结石取净,并留置鼻胆管.所有ERCP取石操作均由我院同一团队完成.１．３ 术后处理禁食水、观察腹部体征,抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌、补液及对症治疗,研究组于术后２４小时给予中药清胰汤加减,方剂组成:生大黄１２g,甘草６g,炒莱菔子３０g,白芍１５g,枳壳１５g,芒硝９g(冲),厚朴１５g,木香１５g,黄芩１５g,延胡索１５g.每日１剂,清水煎取汁２００ml,分２次口服.１．４ 观察方法分别检测两组术后２、１２、２４、４８、７２ 小时血清淀粉酶.按cotton 标准:ERCP术后２小时出现的持续性的胰腺炎相关的临床症状(如新出现或加重的腹部疼痛)伴有血清淀粉酶超过正常上限的３倍并持续２４小时以上者诊断为PEP.１．５ 统计学方法采用SPSS１２．０统计软件.胰腺炎发生率以百分率计,计量资料以X±s 表示;两组均数比较采用t检验,P＜０．０５为差异有统计学意义.２ 结果研究组及对照组术后发生胰腺炎分别为２例(２．３％)、１２例(１４．６％),两组术后PEP发生率差异有统计学意义(P＜０．０５).两组术后血清淀粉酶水平差异有统计学意义(P＜０．０５).两组术前及术后２、１２、２４、４８小时血清淀粉酶水平比较,见表１.
３ 讨论
PEP是ERCP最常见的并发症,发生率约为２－２０％,而无症状高淀粉酶血症可达到７０％以上,多数为轻型胰腺炎,少数可发展为重症胰腺炎,甚至危及生命.PEP一旦发生,可加重患者痛苦,增加医疗费用,延长住院时间.目前认为年轻、女性、既往PEP病史、胰管显影、胰管切开、乳头气囊扩张、预切开、插管困难、乳头括约肌功能障碍等是PEP的危险因素.其原因可能是:十二指肠乳头或胰管括约肌水肿及损伤所导致的胰液流出受阻;乳头局部出血热凝固;胰管高压或造影剂对胰腺造成化学及过敏性损伤;肠道细菌逆行感染等.为了减少PEP的发生率,国内外学者进行了大量的研究工作,考察药物对PEP的预防作用,如生长抑素、钙离子通道阻滞剂、白介素、肾上腺皮质激素等,但总体效果欠佳.近年来,NSAIDs在PEP预防中的作用越来越引起了临床关注.周祥慧等[２]报道,NSAIDs直肠给药可以明显的减少PEP 的发生.徐俊荣等[３]报道,直肠应用吲哚美组ERCP术后高淀粉酶血症的发生率显著低于安慰剂组,说明直肠应用NSAIDs可以降低ERCP术后高淀粉酶血症的发生率.NSAIDs是一类具有环氧合酶(COX)抑制活性的药物.可抑制前列腺素(PG)的合成、抑制某些细胞粘附因子的活性表达,在炎症反应的初期阻断炎症因子的瀑布效应.NSAIDs在急性胰腺炎的初始阶段即可有效抑制在炎症级联反应中起重要作用的血清磷脂酶A２(FLA２)的活性、过氧化物阴离子的产生、环磷酸腺苷的合成及溶酶体酶的释放,从而减轻胰腺局部及全身的炎症反应.吲哚美辛为临床广泛应用的NSAIDs药物,栓剂药物达峰时间为３０－９０分钟,生物利用度为１００％,半衰期为４．５小时,术前３０分钟应用,可在ERCP操作术中达到有效的药物浓度.钱建清等[４]对３４８例接受ERCP检查者进行了研究,发现吲哚美辛组ERCP术后高淀粉酶血症发生率为３．３％,而对照组为８．４％,两组差别有统计学意义.包怀鸣[５]对６８例行ERCP治疗的胆总管结石患者进行研究,结果显示吲哚美辛组术后炎发生率及血清淀粉酶水平均低于对照组.中医认为胰腺炎病机为肝胆不利、湿郁热结、气滞血瘀、热毒不解、腑气不畅所致,肠道菌群失调亦参与胰腺炎的发生发展.按照中医辨证施治的原则,以通里攻下、疏肝解郁、清热解毒,治疗阳明腑实的方剂,使用和解之法以利枢机、促进腑气之畅行.中药治疗胰腺炎的效果是肯定的[６],清胰汤方中生大黄所含大黄酸、大黄素、蒽醌和鞣酸等能防止全身炎症反应综合征的发生.以大黄为主药,有泻下作用,还可抑制与急性胰腺炎发病有直接相关的酶,如胰蛋白酶、胰糜蛋白酶、胰弹性蛋白酶、胰激肽释放酶及胰脂肪酶等.另外,大黄还可促使Oddi括约肌舒张、促进胆囊收缩排泄胆汁,降低胆道压力,减少胆汁潴留和细菌生长,对胰腺炎有直接疗效[７].方中黄芩清热燥湿,白芍缓急止痛,木香善行脾胃、大肠之气滞,诸药合用,能使气机运行正常、湿热祛除,腑气通畅,具有清热解毒、通里攻下、活血化瘀之功效,可增加胃肠动力,降低肠道黏膜毛细血管通透性,解除肠麻痹,减少肠道细菌移位,减少胃酸及胰液分泌,改善胰腺微循环,促进胰腺功能恢复.我们的研究发现,联合应用吲哚美辛及清胰汤组及对照组术后胰腺炎发生率分别为２．３％、１４．６％,差异有统计学意义(P＜０．０５),术后１２、２４、４８、７２小时血清淀粉酶水平差异有统计学意义(P＜０．０５).且以２４小时后血淀粉酶下降较为明显,说明联合应用吲哚美辛及清胰汤可以降低胆总管结石患者ERCP 术后血清淀粉酶水平,降低PEP发生率.本组有２例患者发生PEP,考虑与ERCP术中胆管插管困难,导丝反复进入胰管有关.需要注意的是吲哚美辛有抑制血小板聚集的作用,对有凝血功能障碍或抗凝治疗的患者,可能增加ERCP术后消化道出血的风险.清胰汤可促进胃肠蠕动的作用,对ERCP术后出现消化道出血并发症的患者应慎用.总之,联合应用吲哚美辛及中药清胰汤是一种经济、安全、有效的预防ERCP术后胰腺炎的方法.
参考文献[１] 夏挺松,刘鹏飞．直肠非甾体类抗炎药对ERCP术后胰腺炎的预防作用[J]．中华消化内镜杂志,２０１０:６(２７):３０１．[２] 周祥慧,何继东,朱毓江．非甾体类抗炎药直肠给药预防ERCP术后胰腺炎的系统评价[J]．西部医学,２０１３:９(２５):１３６０－１３６５．[３] 徐俊荣,楚有良,韩坤,等．吲哚美辛在预防ERCP术后胰腺炎中作用的研究[J]．胃肠病学和肝病学杂志,２０１１:９(２０):８５８－８６０．[４] 钱建清,戴建军,王卫军,等．吲哚美辛对内镜下逆行胰胆管造影术后高淀粉酶血症的预防[J]．中华胰腺病杂志,２０１１:１１(５):３２６－３２８．[５] 包怀鸣．直肠应用吲哚美辛对老年胆总管结实ERCP术后胰腺炎的预防作用[J]．山东医药,２０１３:５３(３９):６０－６１．[６] 张廷凯,郭东梅,李启菊,等．清胰汤灌肠对ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症发生的预防[J]．中国中西医结合消化杂志,２０１２,２０(６):２７０．[７] 张永辉,刘伟,宋新梅,等．中西医结合治疗急性胆源性胰腺炎１８例[J]． 中国民间疗法,２０１３,２１(５):５１．
论文作者:李祯１ 刘昭明２ 李恒力２ 许丙辉２
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
标签：胰腺炎论文; 术后论文; 吲哚论文; 淀粉酶论文; 发生率论文; 血清论文; 统计学论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;