【摘要】目的：探讨新生儿红细胞增多症合并多处皮肤损伤的护理方法。方法：回顾性分析我科收治的1例红细胞增多症合并多处皮肤损伤的临床资料。结果：经过部分换血治疗及精心护理后，好转出院。结论：正确的皮肤护理、积极的感染控制预防、适当的营养供给、严密的病情观察及个性化的出院指导是护理本病的关键。
【关键词】新生儿；红细胞增多症；皮肤护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）07-0280-02
红细胞增多症是指新生儿在生后第一周，静脉血红蛋白 ≥220g，静脉血红细胞压积≥65%，或毛细血管血红细胞压积≥70%，是新生儿期常见的问题[1]。红细胞增多时，血液粘滞度增高，各器官的血管阻力增加，血流速度减慢、淤滞，心脏负荷增加，心搏出量减少，各器官供血不足，易引起组织缺氧、酸中毒、营养供给减少和血栓形成，造成身体各系统的损害。现将我科收治的一例红细胞增多症合并多处皮肤损伤的患者临床观察及护理报告如下。
1.临床资料
患儿男，25分钟,系G2P2，孕32+2周，剖宫产，出生体重1720g，Apgar评分1-5-10分钟均为10分，否认宫内窘迫史和生后抢救史。其孕母于我院住院期间应用了地塞米松6mg，共4次。孕期合并“单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠，羊水过多[1]，B超提示胎儿1大脑中动脉数值升高”。患儿生后全身皮肤发红（胞胎哥哥全身皮肤较苍白）。经皮测胆红素3.5mg/dl。入院时查血常规提示：HGB 263g/L，HCT 77.3%，提示患儿HGB及HCT明显增高。入院第二天可见皮肤仍红，全身散在皮疹，入院第六天查体全身皮肤仍红，臀部、双侧肘关节、双足皮肤可见破溃，伴水疱、鳞屑、糜烂、无明显分泌物，血常规提示：HGB212g/l，HCT59.4%。入院第八天血常规：HGB204g/l，HCT57.3%，HGB及HCT仍偏高，征得家属同意予部分换血治疗，换血过程顺利，换血后血常规：HGB128g/l，HCT35.6%，PLT80×109/L，CRP＜1mg/L。皮肤科会诊建议局部破溃处予艾力克湿敷，全身抗感染治疗。
2.病情观察与护理
2.1 一般护理
新生儿红细胞增多症常表现主要由高血容量及高粘滞血症引起。红细胞数目增多导致黏滞度增高，降低了微循环少毛细血管床的有效循环，使多个脏器受累。临床表现为多血貌，活动后更为明显，表情淡漠、嗜睡、肌张力减低、激惹、纳差、呕吐。较重患儿有青紫、呼吸暂停、腹泻、腹胀、肝大、黄疸、蛋白尿、血尿、低血糖、出血、指（趾）端坏疽等[2]。常见的合并症有坏死性小肠结肠炎、高胆红素血症、充血性心力衰竭、急性肾功能衰竭等。因此， 在日常护理工作中要加强巡视，注意密切观察，便于及时发现问题，及时采取有效的护理治疗措施。
2.2 皮肤护理
由于各种原导致红细胞增多使红细胞碎片增加，血液粘度增高，血流减慢，毛细血管灌注减少，组织缺氧；且新生儿皮肤发育尚不完善，屏障功能较差，皮肤柔软容易受损；同时患儿因静脉血容量不足，故皮肤抵抗力下降，容易感染，因此，加强皮肤护理是预防感染的关键措施。
2.2.1保暖 由于此患儿为早产儿，且血液黏滞，末梢循环差，四肢发凉，故应置于温暖的环境。新生儿病室室温22～24℃，给患儿使用暖箱。暖箱箱温设置在30～34℃，湿度保持在55～65%，肤温感应器放置于右下腹肝区附近。根据患儿体温及时调整暖箱温度，为患儿提供适中温度。该患儿住院期间体温维持在36.5～37℃，没有出现低体温及发热等情况。
2.2.2皮损处的护理 根据此患儿皮损发生的特点，皮损发生无明显规律，主要破损的地方在唇周、四肢，破损较深的地方在肛周、会阴及脚后跟，伴水疱、鳞屑、糜烂、无明显分泌物。对于四肢散在的皮损，先用生理盐水清洗，待干后使用灭菌棉签在创面均匀涂1:20艾利克消毒，消毒后予浸湿1:20艾利克的纱布湿敷，（在给创面清洁、消毒、敷药时动作轻柔，避免用力涂擦造成新的皮损）；对臀骶尾创面尤要注意局部清洁护理，避免大小便污染。在皮损结痂后给予石蜡油外涂，以湿化创面，减少痂壳脱落带来的新的皮肤损伤，并促进愈合。
2.2.3预防新的皮损 由于患儿血液粘滞，末梢循环差，早产儿皮肤娇嫩，易出现皮损，预防和避免新的皮损显得尤为重要。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患儿入院后置于暖箱内，保持床垫清洁平整，如有污染时及时更换；加强基础护理，勤翻身，修剪指甲；在哭闹时要及时安抚，寻找原因，尽快处理，必要时遵医嘱使用镇静剂。我科应用自制的鸟巢状襁褓，为患儿营造子宫内环境，提供边界触觉感，提高患儿安全感，起到安抚作用；仰卧时抬高臀部、分隔双腿、双足悬空，悬空时可使用柔软的弹力绷带，避免拉的太紧，可以在下面垫一层纱布，以分散止血带边缘的压力，在患儿入睡后解开约束带，放松肢体，以利于血液循环；俯卧时先用PVC手套每支装一半温水做成小水枕，平铺于襁褓下方形成水床，再将患儿俯卧于襁褓内，以避免手肘及膝盖等接触部位过分受压，并注意充分暴露肛周破损处皮肤。交接班时重点交接肢体循环情况，注意体位改变，防止长时间受压。做好口腔及脐部护理，避免感染的发生，做口腔护理时还要注意仔细观察口腔内有无新增的皮损。
2.3 部分换血疗法的观察及护理
部分换血疗法虽然不是直接的皮肤护理，但是换血后此患儿微循环改善，临床症状及皮肤损伤有明显好转，皮损处逐渐结痂脱落。目前部分换血疗法仍是治疗红细胞增多症的有效方法[3]。值得一提的是，换血治疗本身就是一个高风险的操作，所以在换血前要做好充分的对比和评估，并得到家长的同意，方能实施换血。换血的目的是减少红细胞量，而应避免导致低血容量[4]。
2.3.1换血前
2.3.1.1需要先预热辐射台，充分消毒换血的房间，准备好氧气、负压吸引器、复苏球囊等急救用品，室内要关好门窗，避免对流风。准备好各种用物。
2.3.1.2动脉血管的选择 可根据患儿血管的不同情况选择动脉。颞动脉和头皮动脉血管比较表浅，能看到血管的走行，穿刺容易成功，但由于血管较细，往往取血量不足，且容易导致局部供血不足导致新的皮肤损害。桡动脉根据解剖位置很容易定位，相对比较表浅容易触及血管走向，一般情况下血管都是比较充盈的，弹性好，利于穿刺，且穿刺后比较好固定，所以可作为外周同步动静脉换血动脉穿刺的首选。
2.3.1.3换血量的计算 换血量=血容量 ×(实际红细胞压积-预期红细胞压积)×体重（kg）÷ 实际红细胞压积，足月儿的血容量为80～90ml/kg；预期的红细胞压积为0.55～0.60（50%～60%）
2.3.2换血时 新生儿免疫功能低下，换血治疗操作时间长，要注意严格执行无菌技术操作规程，避免发生感染。操作者要衣帽整洁。操作前认真检查无菌物品，严格消毒穿刺部位的皮肤。换血过程中需注意患儿的神智、周围循环、以及穿刺部位皮肤颜色的变化。根据医嘱动静脉同步泵出血液和输入血浆。换血完毕拔除动脉留置针后要注意沿动脉穿刺点血管纵向压迫5～10分钟或加压包扎[5]，以免出血和形成血肿。
2.3.3换血后 换血后应禁食2～4小时，开奶时注意观察有无腹胀、血便、腹泻等症状，以防坏死性小肠结肠炎的发生。还应监测血糖，避免低血糖的发生。换血后复查血常规，以观察换血的效果。
3.健康教育
新生儿出生后脱离了羊水的浸泡和母体相对稳定的温度和环境，而其皮肤结构需要3年时间才会发育至与成人相同，所以非常娇嫩、敏感、易受刺激和感染。护理不当不仅会导致各种皮肤病，而且还会增加感染的机会[6]。此患儿虽然病情已稳定，但出院后的护理仍不容忽视，健康教育是保证患儿病情恢复的重要环节。要重点指导家长做好家庭护理：护理患儿前后均应洗手。保持患儿皮肤清洁，指导家长正确的给患儿进行擦浴，穿宽松的棉质内衣，以免刺激和摩擦皮肤。强调皮肤护理和控制感染的重要性。患儿应安置于柔软床垫上，勤翻身，避免皮肤受压。合理喂养，注意观察有无腹胀、腹泻、呕吐等喂养不耐受的情况；保持室内通风良好，注意保暖，防止受凉；如有不适，及时就诊。
4.结果
患儿住院20天，好转出院。出院前复查血常规：HGB122g/l，HCT36.7%，均在正常范围，全身皮肤稍红、干燥，皮肤破损处已结痂，无分泌物，双侧足跟皮肤颜色稍红较前明显变浅,范围较前缩小，肛门下约0.2cm处黑色结痂已脱落。
5.小结
红细胞增多时，血液粘滞度增高，从而减少毛细血管床的灌注，使器官的血管阻力增加，血流速度减慢、淤滞，心脏负荷增加，心搏出量减少，各器官供血不足，易引起组织缺氧、酸中毒、营养供给减少和血栓形成，造成身体各系统的损害。虽然红细胞增多症和高血粘滞症临床常见，但出现严重并发症者却很少。本病例主要是皮肤受累，在严密的观察，严格的保护性隔离，及时进行部分换血治疗后没有出现严重的坏疽。通过我科的临床实践，发现给予正确的皮肤护理、恰当的感染预防措施、适当的营养供给、严密的观察病情变化可防止并发症发生，促进患儿康复。
【参考文献】
[1]杜仲芳,孙建伟.新生儿红细胞增多症的观察与护理[J].护士进修杂志,2001,16（10）:761.
[2]金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学[M].人民卫生出版社,2009:956．
[3]刘玲，张路.部分换血术治疗新生儿红细胞增多症高危儿的临床疗效观察[J].中国医药,2011,6（12）:1548
[4]张玉侠.实用新生儿护理学[M].人民卫生出版社，2014:515.
[5]叶永清，梁妮.外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆红素血症的监测与护理[J].广东医学,2011，32（1）:131.
[6]张珍，陈戟.新生儿皮肤护理[J].临床儿科杂志,2016,34（4）:318.
论文作者:刘玉兰,万兴丽,唐小丽,李小文（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年7期
论文发表时间:2018/3/30
标签：红细胞论文; 患儿论文; 皮肤论文; 新生儿论文; 血管论文; 动脉论文; 皮肤护理论文; 《心理医生》2018年7期论文;