【摘 要】目的：探讨循证护理在截肢术后患者幻肢痛护理中的应用效果。方法：将22 例截肢术后并发幻肢痛的患者随机分为对照组和干预组各11 例，对照组实施常规护理，干预组在此基础上实施循证护理措施，比较两组护理效果。结果：对照组幻肢痛疼痛评分：轻度疼痛（1-3 分）2 人，中度疼痛（4-7 分）7 人，重度疼痛（8-10 分）2 人，中重度疼痛占81.8%，干预组幻肢痛疼痛评分：轻度疼痛（1-3 分）9 人，中度疼痛（4-7 分）2 人，重度疼痛（8-10 分）0 人，中重度疼痛占18.2%，两组比较差异有统计学意义（p＜0.05）。结论：循证护理可有效降低截肢术后患者幻肢痛的疼痛分值，是护理研究和护理实践的有机结合，可减轻截肢术后幻肢痛的不舒适感，提高护理质量。
【关键词】循证护理；截肢术后；幻肢痛；护理【中图分类号】R687.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-056-02
循证护理是指遵循证据的护理，护理人员通过观察、检查、沟通、询问等发现护理服务对象的现存或潜在的健康问题，或护理操作过程中所存在的问题，并寻求与检索有价值的、可信的科学研究结果为证据，对病人实施最科学的和最有效的护理过程［1］；幻肢痛是截肢术后患者常见的并发症，慢性长期的幻肢痛严重影响患者的身体功能和心理健康，降低了患者的生活质量。2010 年5 月～2015 年5 月，我们对22 例截肢术后并发幻肢痛的患者运用循证护理方法，有效降低了患者的疼痛分值，取得满意效果。现报告如下：
1 资料与方法1.1 临床资料 选择我院创伤骨科同期22 例截肢术后并发幻肢痛的患者作为研究对象，男16 例，女6 例，年龄47---62岁，其中合并高血压8 例，糖尿病6 例，冠心病5 例。随机分为对照组和干预组各11 例，两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（p＞0.05）。
1.2 方法 对照组实施常规护理，干预组在此基础上实施循证护理。成立循证护理小组，选择N4 级主管护师担任责任组长，组员由在骨科工作3 年以上的专业护士组成，受过循证护理知识培训，掌握循证护理和护理程序运用方法。对患者的临床资料全面分析，提出问题寻找循证支持，采取有效措施，实施循证护理措施。
2 结果经过积极的循证护理，对照组幻肢痛疼痛评分：轻度疼痛（1-3 分）2 人，中度疼痛（4-7 分）7 人，重度疼痛（8-10分）2 人，中重度疼痛占81.8%，干预组幻肢痛疼痛评分：轻度疼痛（1-3 分）9 人，中度疼痛（4-7 分）2 人，重度疼痛（8-10 分）0 人，中重度疼痛占18.2%，两组比较差异有统计学意义（p＜0.05）。
3 循证护理实践3.1 确定护理工作中需要解决的问题 截肢是指通过手术切除失去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人生命，截肢术是一种比较大的破坏性手术，手术导致患者终身残疾，给患者身心带来严重的障碍。截肢术不仅使患者在躯体上承受痛苦，在心理上也倍受折磨，通常会出现较强烈的心理应激反应。据临床报告，50%以上的截肢病人术后伴有幻肢痛(phantom limb pain)。幻肢痛又称肢幻觉痛，系指患者感到被切断的肢体仍在，且在该处发生疼痛。疼痛多在断肢的远端出现，疼痛性质有多种，如电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等。表现为持续性疼痛，且呈发作性加重。各种药物治疗往往无效。对幻肢痛的发生原理，目前尚无统一意见，常见的神经机理学说包括：大脑皮层功能重组学说、体表触发区学说等。幻肢痛临床护理的新动向研究表明，截肢后初期，患者从心理上难以接受业已存在的事实，无法摆脱伤肢所带来的心理上的创伤，患者心理上的障碍与幻肢痛密切相关。患者往往认为幻肢痛的痛因在残肢上，而期待局部措施来缓解，其实根本原因是中枢神经系统。残肢的局部处理如服镇痛剂实际上是一种无法达到最终有效的止痛效果。要使患者改变幻肢痛的认识，对截肢术后并发幻肢痛的患者要给予实施心理护理及残肢局部护理、残肢功能锻炼等综合护理方法，才能缓解幻肢痛，提高患者生活质量。提出问题：①幻肢痛的发生机制②幻肢痛的护理干预③幻肢痛的效果评价。
3.2 寻找循证支持 根据提出的问题，我们利用计算机网络检索有关最新的文献资料，获得证据。幻肢痛是一种神经病理性疼痛( neuropathic pain)。幻肢痛的病理生理学还没有完全弄清，但有助于付诸实践的临床和基础研究正在逐渐增多，目前较明确的是，截肢部位的神经损害是由首先发生在神经切断部位外周的一系列变化引起的，然后导致中区神经系统内部结构变化及化学变化。主要的机理学说有外周机制、脊髓机制、中枢机制，中枢机制包括机体图式理论、神经基质理论、本体感觉记忆理论、大脑皮质功能重组和神经可塑性理论。中枢神经可塑性理论认为创伤等伤害性刺激引起的中枢塑性的细胞分子水平变化是幻肢痛的主要原因。［2］4 循证护理措施4.1 术前心理护理4.1.1 帮助患者实现角色转变要尽快让患者有勇气面对客观事实，帮助其及早适应病人角色，积极配合护理治疗。应当重视通过家属在此过程中的重要作用，通过家属实现心理传递，意识到自身无法改变的现状，主动接受治疗。术前向病人简单介绍手术过程，注意事项等，打消其手术顾虑。
4.1.2 消除患者阉割性焦虑心理患者能够意识到截肢难以避免，但这种对自身躯体永久截除的方式仍会使患者心理有负担，此时护理工作中就应多关注患者精神护理，从言行中表现出体贴关切和同情。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆细致明了讲明手术的必要性，阐述不做手术的危害性，并解释术后可以通过辅助工具恢复基本正常生活的可能，消除患者紧张感，以轻松心情接受治疗。
4.1.3 减轻患者消极悲观心理部分患者心理压力较大，考虑到术后改变，可出现程度较重的消极悲观心理，此时需要护理人员重点关注，给予更多同情安慰，提供治疗护理方面的各种信息，与家属一道促使患者重建信心，勇敢接受手术治疗。
4.2 术后心理护理4.2.1 重视亲情沟通保证手术后患者清醒后能第一时间见到自己的亲人，及时感受到亲情的温暖，并将手术成功消息及时告知患者及家属，使他们共同分享远离病痛的喜悦，进而慰藉患者心灵，促进术后恢复。4.2.2 支持鼓励的重要性术后给予患者更多生活上的帮助和照顾，及时传达有利于患者病情恢复的信息，询问术后身体上的不适感，并及时给予针对性解决。医护人员对待病人应当和蔼温柔，减少其敏感抵触心理的出现。督导患者家属关照患者行动，鼓励患者同室友交流沟通，促进患者乐观、开朗心境的形成，增强患者心理应对能力，有利于早日出院。
4.2.3 指导患者自信心理转化根据不同患者不同性格特征、文化程度差异等采取不同的指导方式，及早建立自信。青年患者具有青春活力、热爱生活、情感丰富，指导上应当重点鼓励其重拾热情，提供更多欢乐奔放事物促使其振奋。中年患者自控能力强，多考虑的是家庭问题，可以以其爱人的介入来促进信心的恢复。老年患者则对自己生活保障问题担忧，应当联合其子女共同关爱老人，使其感受到亲情的温暖，对生活充满信心。
4.3 术后护理治疗术后患者多出现失衡感，护理人员应当给予健全肢体功能锻炼，保证其达到恢复正常自理生活能力的目的。残肢功能锻炼能提高关节活动力，增强肌力，利于保留存留肢功能及假肢的功能。术后早期功能锻炼应适当，需在护理人员协助下进行，恢复良好后可鼓励患者自行锻炼。
4.4 疼痛护理术后患者出现幻肢痛时，需与残肢痛做好鉴别。幻肢痛为持续性疼痛，以夜间最重，残肢痛则多是由于残肢受压、活动时出现的疼痛。幻肢痛可通过放松运动、改变体位锻炼等增加舒适感及必要时给予止痛药等措施消除，残肢痛则应当及时报告医生及早处理，疼痛明显患者难忍时可予镇静剂平稳情绪。
4.5并发症护理为避免患肢残端水肿或萎缩，术后患肢残端应抬高，2d后可放平，为方便以后假肢安装，残端应经常给与均匀压迫和按摩，并逐步增加负重，强化残肢面韧性和肌力。但对于骨凸处应当注意给与软棉垫垫衬，避免造成磨损。
4.5 疼痛的护理4.5.1 应用止痛药物的护理患者发生幻肢痛时，可使用各种止痛药物，但一般疗效较差，难以控制疼痛症状，幻肢痛可通过放松运动、改变体位锻炼等增加舒适感，术后应用麻醉泵的病人护士要加强监护和观察，注意观察麻醉泵的副作用，护士要告知病人用麻醉泵期间不能再应用止痛药物，以免药物蓄积中毒。
4.5.2 做好疼痛评估根据常用的VAS 疼痛评分标准，对患者做出正确的疼痛评分，做好疼痛分值对照记录。我们将疼痛的程度用0 至10共11 个数字表示，0 表示无痛，10 代表最痛，病人根据自身疼痛程度在这11 个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。0 分：无疼痛；3 分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4 ---6 分：患者疼痛并影响睡眠，能忍受；7---10 分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍。疼痛分值4 分以上，要汇报医生给予对症处理。
4.5.3 做好残肢护理鉴于残肢局部伤害性传入可能促进皮质功能重组和幻肢痛的形成，［3，4］以及非伤害性刺激可诱发幻肢痛等现象。
护理过程中我们尽可能减少对残端的各类刺激，用局部抚摸和按摩、热疗等方法缓解幻肢痛的程度，减少残端局部各类刺激传入（特别术后早期），有利于控制幻肢痛的程度，有一定的临床效果。告知患者常用的镇痛剂并不能减少伤害性刺激从外周传入中枢，要提醒患者减少局部刺激，局部按摩是可行途径之一，这一措施本身就是帮助患者分散注意力的一个有效方法。
5 结论两组病人截肢术后不同时间患肢痛VAS 评分结果的比较，见下表。通过循证护理，干预组比对照组术后疼痛评分明显偏低，病人的疼痛状况明显减轻，2 组病人术后的VAS 评分差异有统计学意义(p<0.05)。
表2 组病人术后不同时间VAS 评分结果的比较( x—±s)组别 例数 应用循证护理 VAS 评分干预组 11 11 2.36±1.91★对照组 11 0 4.87±2.35★注：★干预组与对照组术后实施循证护理相比较，差异有统计学意义，p<0.056 小结截肢手术不仅给病人带来不同程度的躯体残疾和缺陷，而且会造成严重的生理功能障碍和心理失衡反应，幻肢痛是截肢术后患者的常见并发症，其发生机制及治疗护理目前尚在探讨中。我们运用循证护理方法，通过提出循证问题、进行循证支持、实施循证护理措施及进行循证评价的程序，论证了以心理护理为主的综合性护理干预是缓解患肢痛的最佳护理方式，它可以有效降低了患者的疼痛分值，提高患者的生活质量。
参考文献：［1］ 殷婷婷，严谨，孙水英.循证护理发展的哲学思考［J］.当代护士：专科版，2008，6（6）：110.［2］ Weeks SR，Anderson Barnes VC，Tsao JW. Phantomlimb pain：theories and therapies. Neurologist，2010，16：277 -286 .［3］ 景会琴.手术患者的心理反应及心理护理［J］.中国社区医师(医学专业半月刊)，2009［4］唐春会.10 例截肢术后患者的心理护理［J］.中华现代临床护理学杂志，2011
论文作者:耿红梅
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年10月第10期供稿
论文发表时间:2016/2/2
标签：患者论文; 疼痛论文; 术后论文; 残肢论文; 心理论文; 病人论文; 评分论文; 《中西医结合护理》2015年10月第10期供稿论文;