朱弘
武汉科技大学附属汉阳医院麻醉科湖北武汉430050
【摘要】目的:研究托烷司琼对妇科腹腔镜手术患者术后恶心呕吐的影响，为预防用药提供参考。方法:将120例拟行全麻下腹腔镜手术的女性患者随机分为托烷司琼组（A组）；氟哌利多组（B组）；托烷司琼复合地塞米松组（C组）；对照组（D组）,各30例。A组于术毕前15min静脉注射托烷司琼5mg;B组于术毕前15min静脉注射氟哌利多25mg；C组于手术开始时静脉注射地塞米松5mg，术毕前15min注射托烷司琼25mg;D组为生理盐水对照组。观察和记录四组患者用药后48h内恶心呕吐程度、血压变化以及不良反应。结果：A、B、C组术后PONV发生率明显低于D组（P＜001）。术后24h三组患者意识均清醒，不良反应发生率无明显统计学差异（P＞005）。结论:术毕前托烷司琼预防性使用，可以减少术后患者PONV的发生，并且降低其严重程度。
【关键词】托烷司琼；妇科腹腔镜手术；全身麻醉；术后恶心呕吐
【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0117-02
妇科腹腔镜手术因其微创、康复快，并集诊断与治疗为一体的绝对优势，已经深得患者和家属的认可。术后恶心呕吐（PONV）是手术和麻醉最为常见的不良反应之一。PONV所产生的症状也是患者手术后最不愉快的经历之一，是导致患者术后满意度降低的最常见原因［1］。调查显示，所有手术患者PONV的发生率在25～30%［2］，其中大约有018%为难治性PONV，导致麻醉后监护室患者转出时间延长及治疗费用增加［3］。目前已证实5-HT3受体拮抗剂是最有效的，但给药时机和联合用药却尚无统一方案。本研究选择托烷司琼作为研究对象，以观察其对术后恶心呕吐预防用药的最佳时机、用量及联合用药方案。
1资料与方法
11一般资料：选取我院妇科需行全麻下腹腔镜妇科手术的120例女性患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄21～62岁，体重46～75kg，手术时间在2h以内。排除术前有严重心脏功能及肝肾功能异常、胃肠道疾病、凝血功能异常、PONV史、眩晕症史、酗酒史、阿片类药物滥用史、术前24h内使用过止吐药物、妊娠及哺乳期妇女、术后留置胃肠减压管患者、手术中转改开腹的患者。
12方法
121分组：按随机双盲法分为托烷司琼组（A组）；地塞米松组（B组）；氟哌利多复合地塞米松组（C组）；对照组（D组）,各组30例，共120例。手术方式包括腹腔镜下卵巢囊肿切除术、输卵管卵巢切除术、子宫肌瘤剔除术。
122麻醉方法：患者术中持续监测BP、SpO2、HR、ECG，自静脉推注咪达唑仑002mg/kg,芬太尼2～4μg/kg,丙泊酚1～2mg/kg,顺苯磺阿曲库铵015～02mg/kg麻醉诱导后行气管插管。接麻醉机行机械间歇正压通气，术中呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持35～40mmHg,四组均给予丙泊酚和瑞芬太尼持续微量泵输注，顺苯磺阿曲库铵间断静脉注射维持肌松，待术毕时停止微量泵输注丙泊酚及瑞芬太尼，术中CO2气腹压力设定为13mmHg。术毕待患者自主呼吸恢复之后，静脉给予阿托品001mg/kg和新斯的明002mg/kg拮抗残余肌肉松弛作用，清理呼吸道分泌物后拔除气管导管，送患者安返监护室。接术后静脉镇痛泵，给予曲马多PCIA。泵内含曲马多09g及生理盐水共100ml，持续剂量2ml/h。
124试验方法:A组患者于手术结束前15min静脉注射托烷司琼5mg;B组患者于手术开始时静脉注射地塞米松10mg；C组于手术开始时静脉注射地塞米松5mg和氟哌利多25mg;D组于术毕前15min静脉注射生理盐水2ml。
13观察指标:记录患者年龄、体重、手术持续时间、麻醉时间、麻醉药量、苏醒时间、拔管时间，术中生命体征变化情况，术后24h内发生恶心呕吐的情况。采取WHO的评定标准进行分级：Ⅰ级：无恶心呕吐：Ⅱ级：轻微恶心，腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级：恶心呕吐明显；Ⅳ级：严重呕吐有胃液等胃内容物吐出且非药物可以控制。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级发生率合计为PONV总发生率。分别记录各组患者术后24h内PONV发生例数及发生率。针对患者术后48h疼痛情况及麻醉满意度进行视觉模拟评分法VAS评分。以10cm直尺作为标尺，无疼痛0分，最严重疼痛10分，记录术后6h（T1）、24h（T2）、48h（T3）三个时间的VAS评分。依据患者自身麻醉满意程度，在直线上某一点做记号，作为患者麻醉满意程度VAS评分。随访24h清醒状态及48h内有无头痛、眩晕、焦虑、锥体外系症状等不良反应。
14统计学处理:全部数据采用SPSS170软件进行统计学分析。计量资料平均数±标准差表示，组内采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验。P＜005为差异有统计学意义。
2结果
21一般情况比较：各组患者年龄、体重、手术时间、ASA分级、术毕拔管时间及苏醒时间组间比较，组间比较差异无统计学意义（P＞005）。
22术后疼痛及麻醉满意度情况:四组患者术后6、24、48h不同时间VAS评分组间比较差异无统计学意义（P＞005）。参加研究的三组患者麻醉满意度评分均高于生理盐水对照组（D组），组间比较差异有统计学意义（P＜005），详见表1。
3讨论
术后恶心呕吐易造成食道损伤、颅内高压、水电解质紊乱、影响切口愈合切口疝形成和吸入性肺炎、严重者导致呼吸道梗阻，以致病人死亡。妇科腹腔镜手术中CO2气腹可使腹腔过度膨胀，手术操作刺激胃肠粘膜，激活迷走神经和内脏神经元而激发中枢呕吐效应，造成PONV发生率增加。CO2气腹可导致患者术中和术后血清胃动素浓度升高，可能是诱发腹腔镜术后恶心呕吐发生的机制之一［4］。多项研究提示妇科手术本身是引起PONV的高危风险因素，这可能系施行妇科手术的患者本身就具有多种PONV高危因素，如：女性、无吸烟史等。妇科腹腔镜手术据研究术后PONV发生率达55［5］～571%［6］。
据Fujii等［7］研究发现，行腹腔镜胆囊切除术的患者诱导前使用氟哌利多（50μg/㎏）与对照组比较，PONV发生率下降，故将其作为预防PONV的一线用药。氟哌利多可延长QT间期及使尖端扭转型室速的发生率增加，诱导前给予氟哌利多便于术中监测其副作用，因此本研究于诱导前给予氟哌利多预防PONV的效果较好，而且也未出现一例心脏并发症。系因采用小剂量25mg以下的氟哌利多以及患者术前心脏功能良好。
地塞米松为长效肾上腺素糖皮质激素，1981年首次报道其有止吐作用，主要用于癌症患者化疗时的恶心呕吐，术前单剂量的类固醇激素治疗术后恶心和呕吐的发生率显著下降。亦有报道地塞米松若与其它止吐药合用可增强其抗吐效果。地塞米松确切止吐机制目前还不甚明了。
多项研究表明在引起呕吐的因素中，5-HT起主要作用，5-HT受体共有四种，其中主要是5-HT3受体。5-HT3受体阻滞剂是临床应用最广泛的镇吐药，其作用机制是通过与延髓呕吐中枢及外周胃肠道迷走神经传入纤维的5-HT3受体结合而产生作用，不良反应较少，尤其是较少镇静作用，适用于日间手术。5-HT3受体阻滞剂托烷司琼对恶心呕吐的作用是高选择性和高特异性的。其中抗呕吐作用又大于抗恶心的作用［8］。本研究发现氟哌利多和地塞米松联合用药也可以起到与单用托烷司琼相似的预防PONV发生的作用。A组与C组之间PONV发生率比较差异无显著性（P＞005）。同时与D组比较A、B、C组的PONV发生率和评分均明显降低（P＜005），而A组和C组患者PONV预防效果明显优于B组。表明托烷司琼组比单独用地塞米松组的预防效果显著。托烷司琼在非常低的剂量即有效，在成本降低的同时防止毒副作用增加。
术后采用阿片类药物静脉镇痛者是腹腔镜术后发生PONV的高危人群［9］。本研究所有患者均采用曲马多静脉镇痛泵术后镇痛。四组患者术后PCIA疗效明显，A、B、C组患者术后疼痛VAS评分显著降低。盐酸曲马多通过激动中枢阿片类μ受体和抑制中枢单胺能物质5-HT3和去甲肾上腺素的重摄取而发挥镇痛作用［10］。根据Michael等的研究提示曲马多可以抑制患者胃肠道功能，使其蠕动减慢，胃排空延迟［11］。托烷司琼预先与5-HT3受体结合使其丧失活性，增加作用于μ受体的曲马多浓度加强镇痛效果，同时抑制恶心呕吐发生。
术后恶心呕吐对病人有危害性，导致患者手术麻醉后舒适度下降［12］。本研究中A、B、C组与对照组D组比较术后满意度评分均有所提高，D组PONV发生率最高，病人麻醉满意度也最低，故合理使用药物预防PONV的发生，可有效提高麻醉满意度。
综上所述，妇科腹腔镜手术患者中，5-HT3受体阻滞剂托烷司琼可以有效预防术后恶心呕吐发生，并降低其严重程度。托烷司琼不失为一种疗效确切、安全，不良反应少的止吐药，值得临床推广。
参考文献
［1］Myles PS,Williams DL,Hendrata M,et al.Patient satisfaction after anaesthesia and surgery:Results of a prospective survey of 10,811 patients［J］.Br J Anaesth,2000,84:610
［2］Kovac AL.Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting［J］.Drugs,2000,59:213243
［3］Gold BS,Kitz DS,Lecky JH,et al.Unanticipated admission to the hospital following ambulatory surgery［J］.JAMA,1989,262:30083010
［4］王东昕，杨希革，赵恒兰，等.CO2气腹对腹腔镜手术患者血清胃动素浓度的影响［J］.中华麻醉学杂志，2008，28（5）：437439
［5］Beattie WS,Linblad T,Buckley DN,et al.Menstruation increases the risk of nausea and vomiting after laparoscopy:a prospective randomized study［J］.Anesthesiology,1993,78:272276
［6］Gratz I,Allen E,Afshar M,et al.The effects of the menstrual cycle on the incidence of emesis and efficacy of ondansetron［J］.Anesth Analg,1996,83:565569
［7］Fujii Y,Tanaka H,Toyooka H.Prophylactic antiemetic therapy with droperidol in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy［J］.J Anesth,1999,13:140143
［8］Tramer MR,Reynolds DJ,Moore RA,et al.Efficacy,doseresponse,and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting:A quantitative systematic review of randomized placebo-controlled trials［M］.Anesthesiology,1997,87:12771289
［9］Apfel CC,Korttila K,Abdalla M,et al.A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting［J］.N Engl J Med,2004,350:24412451
［10］Lehmann KA.Tramadol in acute pain［M］.Drugs,1997,53(Suppl 2):2533
［11］Michael KH,Rebecca WP,Holzer.The enantiomers of tramadol and its major metabolite inhibit peristalsis in the guinea pig small intestine via differential mechanisms［J］.BMC Pharmacology,2007,7:5
［12］尤新民.术后恶心呕吐［M］.国外医学麻醉学与复苏分册，1994,15:2830
论文作者:朱弘
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-20
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