倪元红1郁红菊2毛锦雯2
（1南京军区南京总医院解放军普通外科研究所江苏南京210002;
2南京军区南京总医院干部肿瘤内科江苏南京210002）
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0322-02
肺癌中非小细胞肺癌(non smallcelllungcancer,NSCLC)约占85%，是一种典型的老年性疾病［1］。肺癌晚期患者营养不良的发生与各种原因引起患者食欲下降造成营养物质摄入不足外,还与肿瘤细胞与宿主竟相争夺营养物质,以满足自身不断分裂、增殖的需要,此外,肿瘤组织所造成宿主的物质代谢紊乱，也是重要因素［2］。因此，如何改善高龄肺癌晚期患者的营养不良，使其在治疗中获得较大的益处，提高其生活生存质量，是临床上亟待解决的问题。本文就1例高龄晚期肺癌患者营养支持的护理体会介绍如下。
1临床资料
患者张某某，男，84岁，PET-CT全身显像:右上肺大片状病灶,右锁骨上、纵隔、右肺门淋巴结肿大、两肺小结节,右胸膜小结节,右胸水；痰脱落细胞检查有癌细胞。诊断：①非小细胞肺癌晚期；②高血压、心律失常病史。2013年4月16日给予培美曲塞08g静脉化疗2周，鼓励患者多进食的同时给予EN支持；实施EN8天后患者出现明显腹胀，于4月24日改为PN支持；5月12日起口服厄洛替尼分子靶向治疗、免疫调节等综合治疗。6月22日患者因心肺功能衰竭死亡。
2营养支持的护理
21评估病人的营养状况:评估患者营养不良引起的并发症，估计营养需要量，制定营养支持的计划［3］。①病史：患者诊断为非小细胞肺癌晚期，其症状已有近半年,有转移，感觉疲乏，下床需人搀扶；患者睡眠差、疼痛、胃纳差、饮食量少、抑郁、呼吸困难、无力咳嗽排痰、轻度便秘等。既往有高血压、心律失常病史；有吸烟史；近5个月来饮食量具有随意性，每日吃稀饭面条等，估计在摄入量在250g左右（1000kcal）；②体格检查:颊部、四肢、腹部等的脂肪组织有明显可见的丢失,及肌肉组织的明显消耗，即能量与蛋白质的消耗。化疗期间有口腔溃疡等；尾骶部一处有I度的压疮。③实验室检查:血浆白蛋白<35g/L、前白蛋白<10mg/L、血尿素氮低、免疫功能:外周血淋巴细胞计数在<09×109/L，体质指数(BMI)为16，6个月内下降超过10%。以上指标均提示患者已存在重度营养不良。采用卡氏功能量表(KPS)［4］,按0~100评分，患者的KPS评分为515。
22EN护理:由于患者可以饮食800~1000kcal/d，加服免疫EN制剂瑞能营养液。其富含3脂肪酸，具有免疫增强作用,可以抑制肿瘤的生长［5］。计划目标量为800kcal/d。第1d给予200ml，上下午各喝1次；第2d如无不适增加200ml，分4次喝，间隔时间为3h；第3d如无不适再增加200ml，分6次喝，间隔时间为2h。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者前3d按计划完成，无明显胃肠道不适，继续应用3d后，患者逐渐出现了轻度腹胀，经进行腹部按摩，搀扶下床活动，肛管排气等措施，症状缓解不明显，于是在第7d减少200mlEN液，但是患者的腹胀症状仍然不见好转，第8d再减少200ml，增加胃肠动力药物仍不能明显减轻肠胀气，考虑到患者为肿瘤晚期，为减轻患者痛苦，提高生存质量，对营养摄入不足的问题与患者沟通后决定停止EN，在口服少量宜消化饮食的同时，给予PN支持。
23心理支持:晚期肿瘤患者有较重的心理负担，其抑郁及焦虑的发生率较常人高［6］。本例患者表现出烦燥，焦虑、睡眠差，胃纳差等不良心理状态。我们主动接近患者，以同情、关爱的真实情感，支持、鼓励和安慰患者。及时准确地执行各项治疗与护理工作、选择合适的时机与患者交流，耐心倾听患者的情感表达，想方设法减轻病魔给患者带来的痛苦。当患者腹胀时，我们帮助其进行腹部按摩；为了防止患者咳嗽胸痛，我们定时给患者雾化吸入，同时采用双手护胸减压的方法协助患者咳嗽排痰；当静脉穿刺等侵入性治疗可能给患者带来痛苦时我们就紧紧握住他的手；鼓励家人24小时陪伴并与医护人员一起稳定患者的情绪、分散病痛。通过以上细致的护理工作，患者以平静和满意的心态接受治疗，以与病情相适应的方式坚强地过好每一天。
3讨论
31高龄肺癌晚期患者营养支持的必要性:晚期肺癌患者失去手术机会或年龄较大无法耐受手术，内科治疗的目的也就是改善患者生活质量和延长生存时间。营养支持是通过纠正或改善患者的营养状况和免疫功能,减少各种不良反应和并发症的发生，改善生活生存质量［7］。本例患者通过营养支持后，营养状况改善，能下床活动、主动咳嗽排痰，压疮愈合，KPS评分提高至65。虽然，患者终因高龄晚期肿瘤、多脏器功能衰竭而死亡，但是，临终前患者的生活质量的提高，患者及家属深表感激。
32高龄肺癌晚期患者营养支持需采用个体化方案:认真评价患者的疾病情况、营养状况、胃肠消化吸收功能，才能进行理想的个体化营养支持。起初，我们在鼓励患者口服饮食的同时增加EN支持，但是在EN支持8天后患者出现了腹胀，采用肛门排气、增加活动及腹部按摩均不能缓解，于是及时改为PN支持。采用了较细套管针进行外周静脉输注营养液，强调有计划地使用外周血管，使患者较顺利地接受了PN支持。
高龄肺癌晚期患者在化疗的同时，实施营养支持可以提高患者的生活生存质量；做好高龄肺癌晚期患者营养支持的护理需选择个性化的营养支持方案和途径，及时观察、预防和处理营养支持并发症。
参考文献
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论文作者:倪元红1郁红菊2毛锦雯
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-19
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