阴晓健 林小娟
陕西铜川市人民医院 陕西铜川 727000
【摘 要】目的：观察药物、醒脑开窍针刺及康复训练治疗脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍的疗效。方法：将60例均为我院住院脑卒中后假性球麻痹的吞咽困难患者，符合确定的诊断标准，随机分为观察组和对照组，两组均神经内科规范治疗和护理等常规对症处置；均应用药物和醒脑开窍针刺，观察组在对照组基础上配合康复训练进行治疗，10天为1疗程，治疗3疗程后按照疗效确定临床结果。结果：治愈10例，占34％ ；显效：10例，占34％；有效8例，占27％ ；无效2例，占6.7％ ；总有效率93.33％：两组比较，总有效率有统计学意义(P<0．O5)。结论： 醒脑开窍针刺及康复训练治疗脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍疗效显著，值得临床推广。
【关键词】醒脑开窍；针刺；康复训练；假性球麻痹；吞咽障碍
【中图分类号】R246.6 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0074-02
Clinical Observation on the Treatment of Dysphagia Induced by Pseudo-globular Paralysis after Cerebral Apoplexy with Brain-Resusciatating Acupuncture Combined with Rehabilitation Training
YIN xiaojian LIN xiaojuan
People’s Hospital of Tongchuan, Shannxi Province
【Abstract】Objective: To observe the curative effect of rehabilitation training combined with the medicines and brain-resusciatating acupuncture for the treatment of dysphagia induced by pseudo-globular paralysis after cerebral apoplexy. Methods: 60 cases were the patients with dysphagia induced by pseudo-globular paralysis after cerebral apoplexy in our hospital. The cases corresponding to diagnosis standards were randomly divided into observation group and control group. All cases were treated and nursed according to the routine methods in the department of neurology. And they were given the medicines and treated by brain-resusciatating acupuncture. Under the base of above, the observation group was treated by rehabilitation training, a treatment course in 10 days. After three courses, to judge the clinical results according to the curative effect. Results: The patients cured (10 cases) account for 34% of the ones in the observation group. The patients obtained marked effect (10 cases) account for 34%. Eight cases (27%) were effective to the treatment methods. Two cases ineffective (6.7%). The totaleffective rate was 93.33%, and it was statistically significant between the groups (p<0.05). Conclusion: Brain-resusciatating acupuncture combined with rehabilitation training had a notable curative effect for the treatment of dysphagia induced by pseudo-globular paralysis after cerebral apoplexy. It is worth popularizing.
【Key words】Brain-resusciatating; Acupuncture; Rehabilitation training; Pseudo-globular paralysis; Dysphagia
假性球麻痹[ 1] , 又称核上性延髓麻痹(Pscuclobular-Palsy,PBP)，以吞咽困难、饮水呛咳、构言障碍和声音嘶哑为主要临床表现。有研究表明：脑中风发病后51%的患者有吞咽障碍[2]，严重因窒息而危及生命，吞咽障碍是预测卒中后3个月患者死亡率的独立指标[3],脑血管病是造成PBP的主要病因, 约占96% [4] 。脑卒中后PBP急性期发病率达35%～60%, 经研究发现, 伴有吞咽障碍的脑卒中死亡率是吞咽功能正常脑卒中程度相似组的3倍, 可见, 吞咽困难与致残率和死亡率的增高均有关, 并可独立地影响死亡率[5] 。PBP随着脑卒中的好转也随之好转,但在脑卒中慢性期仍有10%残留, 导致持久性残疾和残障[6] 。因此, PBP痹患者的康复已成为当今国内外的重要研究课题之一。
1 临床资料
1.1.1 一般资料
本次病例全部来自2012年2月至2014年5月神经内科住院病人，随机分为观察组（药物、醒脑开窍针刺后进行康复训练）和对照组（药物、醒脑开窍针刺组），采用随机抽样法分为观察组和对照组各30例，两组均用药物、醒脑开窍针刺治疗，观察组加用康复治疗,10天为1疗程,治疗3疗程后分析比较，两种在年龄、性别、病程、病情方面无差异（P＞0.05），有可比性。具体见表1 两组病例观察期间无死亡，无中途退出病例。
表 1 治疗前观察组与对照组治疗前一般情况比较（X±S）
1.1.2 器械
1.1.2.1 针具0.25 cm×40 mm-70 mm 华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司生产）。
1.1.2.2 医用棉签、0.1℅安多福消毒液60ml（深圳市安多福消毒高科技股份有限公司生产）。
1.2 病例选择标准
1.2.1诊断标准： 均为我院神经内科收治的脑血管病患者，有偏瘫等症状，同时兼有吞咽困难，西医诊断标准依据《各类脑血管病诊断要点》[7]的诊断标准，均经头颅CT或MRI检查确诊，中医诊断标准参照1996年1月国家中医药管理局脑病急症协作组公布的“中风病诊断与疗效评定标准”，具体如下：(1)病史：脑梗塞、脑出血病病史。(2)症状：饮水呛咳、吞咽困难、假性球麻痹的其他症状如构音障碍、情感障碍等。(3)体征：舌肌运动困难、舌体歪斜或卷舌，但无舌肌萎缩及束颤；咽反射存在，软腭反射消失，下颌反射、吸吮反射、掌颏反射阳性，锥体束征阳性，可伴锥体外系症状，
1.2.2 排除标准 （1）不符合诊断标准及辨证标准者；（2）中风急性期生命体征不稳定者；（3）年龄小于20岁或者大于80岁者；（4）针刺部位皮肤有感染、或破损、或创伤者；（5）患有严重心律失常、严重糖尿病及心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者；（6）有出血性疾病或皮肤有出血倾向者；
1.2.3 脱落与排除标准 （1）因晕针或有不良反应终止治疗者；（2）未按时复诊，无法判断疗效或安全性者；（3）资料不全，无法纳入进行统计分析者；（4）在治疗过程中因非治疗因素病情加重甚至死亡而未完成试验者。
2 治疗方法
2.1 治疗原则
根据PBP的特点，治疗以醒脑开窍、通咽利喉为治标之关键，其次调神导气必不可少，培补气血、填补精髓、升清降浊为治本之关键。
2.2.一般治疗
2.2.1 常规药物治疗
所有患者均根据原发病和并发症情况给予相应的基础治疗和对症处理，脑梗死患者静滴丹参注射液、胞二磷胆碱，并口服阿司匹林为主，脑出血静滴甘露醇和七叶皂苷钠为主。积极治疗并控制血压、血糖、血脂，积极防治心肺肾并发症、深静脉血栓和精神症状等。
2.2.2 针刺治疗
两组针刺法，①主穴以针刺人中、金津、玉液、舌根、廉泉为主，②配穴风池、完骨、三阴交为主，③肢体瘫痪属于痰浊阻窍者以内关、合谷、神门、足三里、丰隆、阴陵泉、太冲；属于肝肾阴虚者，配曲池、后溪、神门、肾腧、腰阳关、绝骨、太溪、太冲；属于气虚血瘀者配内关、合谷、通里、神门、血海、足三里、绝骨、太冲、；属于气血虚損配肩前、曲池、合谷、神门、气海、血海、足三里、绝骨、太溪；醒脑开窍针刺人中雀啄泻法，以眼眶湿润为度，金津、玉液穴要有血出、双侧风池、完骨均向喉结方向针刺（即前下45度角）刺入，进针不超过1.5寸，一般1.2寸，得气后捻转提插运针，提插幅度不超过180～260°,60～80次/分，捻转时间1min以上, 上肢曲池针刺进后采用提插补法，使患者上肢抽动为度，下肢足三里、三阴交,沿胫骨后缘进针，针尖向后斜刺与皮肤呈450角进针1.0～1.5寸，采用提插补法，使患者下肢抽动为度，穴位除人中、金津、玉液、舌根、廉泉外，其余针均双侧取穴，针刺留针30min，1次/日，10天为一疗程，观察3疗程总结结果。
2.3 康复训练
康复训练：先由门德尔松手法进行间接训练，并给与密度均一，有适当黏粘性，不易松散，容易吞咽的食物进行进食训练[8], 吞咽功能训练是假性球麻痹患者恢复吞咽功能的重要方法，患者训练做空咽动作，每隔半小时喂1勺或2勺凉开水至健侧舌根，康复人员稍转向患者健侧，再让患者抬头伸舌，顶上颚，做吞咽动作，或用棉签蘸冷水轻轻地刺激软腭、舌根及咽后壁，嘱患者做空咽动作，每天10至15次，寒冷刺激能使吞咽反射加快，还能提高口腔黏膜的感受性，吞咽功能训练根据患者自身情况每天做8至12次，常训练100次，其次由专业康复人员根据患者吞咽障碍的程序进行颈部放松，口腔周围肌肉的运动训练，呼吸训练，咳嗽训练，寒冷训练，还包括舌肌运动、屏气及摄食训练，现代医学治疗假性球麻痹 吞咽障碍，除脱水治疗以减轻局部水肿外，一般采用药物营养脑细胞的方法。患者大多予以留置鼻饲以改善吞咽呛咳及减少吸人性肺炎的发生，给患者带来痛苦和不便。
2.4 统计学分析
采用统计学软件包SPSS11.0进行统计学分析。两组间比较用t检验，计量单位用了均数±标准差(X±S)验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.5 疗效判定依据
2.5.1 疗效标准
本组病例以洼田氏（日本洼田俊夫氏）的饮水试验作为评定标准,具体见表3。
表3 洼田氏饮水试验评定标准
从表3看，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）
通过观察组和对照组的研究，表明醒脑开窍针刺结合康复训练在改善脑卒中后吞咽障碍、饮水呛咳方面有明显疗效，吞咽障碍均有不同程度的缓解，咽喉分泌物明显减少，但发音、构音障碍的解决，相对需要时间较长。因此在治疗中应有耐心，手法要柔和，以病人能接受为度，临床疗效满意，这不仅体现了传统针刺疗法与现代康复结合这一先进的康复理念，更体现醒脑开窍治疗的独特疗效，醒脑开窍后配合康复训练治疗PBP且疗效显著，简单安全，易操作等特点，有利于提高患者的生存率和生活质量
4 讨论
假性球麻痹属于祖国医学“脑卒中”范畴,与“瘴痱”与”邪入于脏”,“喑”和“喉痹”等症状相类似,其中吞咽障碍危害性最大,中医学认为，咽喉与经络的关系十分密切，是经络循行的要冲。十二正经中的肺经、大肠经、胃经、脾经、心经、小肠经、心包经、肾经、肝经、胆经等十条经脉，以及奇经八脉中的任脉、督脉都来源或绕行于此。《金贵要略一中风历节病》载有 ，“邪入于脏，舌即难言 ，口吐涎”精血不能上荣髓窍，加上阴阳失调，气血逆乱，风火痰瘀，阳气不达，窍阻神匿，出现饮水呛咳，吞咽困难等症，其病位多在舌咽、脑，但与心、肝、脾、肺、肾有关。其病机复杂多变，根本在于关窍闭阻，神气失常，虽然涉及到人体多个重要脏器，但追本溯源仍责之于肝肾亏虚，筋脉失养；或脾虚痰恋，痹阻颃颡； 或水不涵木，风阳上亢，故临床有因肝血肾精亏虚，经脉失于濡养而瘖而痹者；有阴虚阳亢、肝旺克脾，或肾不温脾导致脾失健运，痰湿内阻，闭阻颃颡而瘖而痹者；也有阴亏于下，阳亢于上，水不涵木，肝风萌发而瘖而痹者。脑为元神之府，人体一切生命活动都趋于神使，而吞咽功能也不例外，足三阴经或挟舌本，或络于舌本，或连舌本，散舌下，补其三阴则可以达到补肝益肾、健脾利湿之功。醒脑开窍针刺法是石学敏院士针对中风病的根本病因病机“窍闭神匿、神不导气”而创立的针刺方法，该针刺法主要立足于“醒脑”、“醒神”、“调神”。在选穴配方上采用“以阴经穴为主，阳经穴为辅”的方法，在主治功能上以“开窍启闭”改善元神之府大脑的生理功能为主，以疏通经络之气为辅，并将传统针刺手法规范化、量化。临床治疗主要以缓解患者的临床症状、提高患者的生存质量为主。
从解剖学和神经生理病理学等角度分析，风池、完骨穴斜刺进针可透刺颈部深部，刺激面大，刺激深度深，针感可及整个咽喉部，引起椎动脉扩张，改善大脑供血状况，根据反射理论，对风池、完骨穴、廉泉等穴进行刺激，可使支配咽喉肌、环甲肌、颏舌肌的迷走神经和舌下神经兴奋，引发吞咽、发音等肌群的运动。从疗效看，因早期针刺可改善脑血液循环，增加脑血流量，减轻脑组织损害而利于假性球麻痹的恢复。凭借刺激腧穴，可直接通过感觉纤维帮助恢复腧穴所在位置神经的运动纤维的功能，达到恢复吞咽、发音等功能，故发病后早期针刺治疗效果也较好，石学敏院士认为[10]，缺血性延髓麻痹是中风类疾病的一个相对独立的病候，表现为口、舌、咽喉等关窍痹阻所致的言语吞咽障碍,针刺治疗假性延髓麻痹的机理在于：改善椎－基底动脉的血流供应、降低外周阻力、降低颈部软组织的紧张状态，由此可见，醒脑开窍针刺法的优点，并配合康复训练其疗效要优于常规治疗法，吞咽功能训练是早已证明行之有效的治疗手段。
现代医学认为中枢神经在结构和功能上具有一定的重组能力和可塑性，通过吞咽和摄食训练可以刺激中枢神经系统建立起新的运动投射区，并逐步具备发放运动神经的功能，从而恢复受损肌肉运动功能，最大限度发挥脑的可塑性，加速吞咽相关肌肉的恢复，使吞咽功能得以改善。通过此观察，表明醒脑开窍针刺及康复训练治疗脑卒中后PBP吞咽障碍疗效显著且安全。假性球麻痹的针刺方法，配穴严谨，组方简捷，易于操作，疗效可靠，值得推广。
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作者简介：
阴晓健，男，副主任医师，毕业于陕西中医学院，从事中医、针灸、康复工作。
论文作者:阴晓健,林小娟
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/2
标签：针刺论文; 患者论文; 障碍论文; 醒脑论文; 疗效论文; 脑卒中论文; 功能论文; 《中医学报》2015年8月论文;