向明权
(广西南宁第二人民医院 广西南宁 530031)
【关键词】胸主动脉瘤 破裂
【中图分类号】R730 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）36-0349-01
笔者在近1年的急诊工作中见到两例比较特殊的胸主动脉瘤破裂患者，说其特殊性主要是①病史不详：发病时无人在现场，病后不能对答；②就诊时间短，辅助检查少；③诊断不明确就很快死亡（从进入急诊科到死亡时间均不超过40分钟）。
1 病例资料
病例一：男，23岁，呼吸困难约40分钟送入急诊科。既往史无特殊。近期1个月偶有胸痛和少许干咳。查体：T36.5C,P160次/分，R38次/分，BP160/118mmHg，清醒，端坐呼吸，急性病容，大汗，不能应答，口唇紫绀，双肺可闻及少许哮鸣音及细小湿啰音，呼吸音明显减弱，心率160次/分，律齐，心音低钝，无杂音。腹平软，无压痛及触及包块，肝脾未触及，肠鸣音存在，双下肢无浮肿。当时末梢血血氧96%-98%,心电图示：1.窦性心动过速，2.T波轻度改变，3.异常Q波(Ⅱ、Ⅲ、AVF)。予吸氧、氨茶碱+地米静滴，甲强龙40mg静注，沙丁胺醇气雾剂吸入。到医院20分钟后血氧饱和度下降到60-90%，心率降至68-90次/分，R32次/分，BP224/138mmHg，患者牙关紧闭，意识模糊。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆到医院25分钟后意识丧失，血氧饱和度46%，心率60次/分并逐渐降低，BP171/98mmHg，立即进行气管插管，使用呼吸机，胸外按压，应用肾上腺素静注，到医院30分钟后患者P0次/分，R0次/分，BP72/43mmHg,血氧饱和度测不出，心肺复苏约35分钟后呼吸、心跳没有恢复，宣布死亡。死后经家属同意立即进行CT检查示：胸主动脉瘤破裂并纵膈、心包全部填塞。
病例二：女，65岁，烦燥、神志模糊1小时送入急诊科。既往史有高血压病史。查体：T35.8C,P116次/分，R26次/分，BP172/117 mmHg，神志模糊、燥动、四肢湿冷、呼之不应，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，心肺腹检查未见异常，双下肢无浮肿，病理反射未引出。当时末梢血血氧95%-99%，心电图示：1.窦性心动过速，2.ST-T改变。到医院后予硝酸甘油5毫克和葡萄糖静滴、吗啡止痛、安定镇静，但患者还挣扎、燥动，到医院28分钟后血氧饱和度下降到85-92%，心率降至62-70次/分，R13次/分，BP92/65mmHg。到医院35分钟突然大力挣扎后P0次/分，R0次/分，BP0mmHg，血氧饱和度测不出，心肺复苏术约40分钟后呼吸、心跳没有恢复，宣布死亡。死后经家属同意立即进行CT检查示：胸主动脉瘤破裂并纵膈部分组织受压、心包少量积液；头颅、腹部未见异常。
2 讨论
胸主动脉瘤是一种严重的、致命的心血管疾病，其形成原因主要动脉管壁薄弱，受血管内压力影响，使胸主动脉扩张，呈进行性膨胀，最终破裂。其最常见原因为高血压、动脉硬化、先天性缺陷、感染、外伤等，大约40%的患者没有症状，常在体检或胸部X线检查、超声心动图、CT或MRI等检查中被发现[1]。胸主动脉瘤在临床上比较少见，误诊的可能性较大，在通常情况下，CT增强扫描后主动脉瘤可能得到比较准确的定位和诊断[2]。经胸超声心动图检查能能对大多数胸主动脉瘤做出明确诊断，并且帮助识别胸主动脉瘤形成的原因[3]。在临床提供病史不完全或患者症状不典型或患者不是该病好发人群时，医生很容易把注意力集中在常见病和多发病上，造成误诊或漏诊[4]。该2例病例刚到急诊科就诊时也出现误诊的判断，病例1以重度哮喘为诊断进行治疗，病例2以冠心病为诊断进行治疗。对于出现误诊情况的讨论。其出现误诊原因为：①临床提供病史不完全，就诊时间短，辅助检查少。特别是第一例病人属于不是该病好发人群，年青体健，既往史无特殊史。这使主治医师产生误判，把精力都放在常见的哮喘病上。②对胸主动脉瘤认识不足，警惕性不高，诊断思路狭隘。例如：第二例病人有高血压病史，倒地后很快神志模糊、烦躁，心电图有明显ST-T改变，这就被误诊为急性心肌梗死，而不考虑胸主动脉瘤的可能性。③重要的体格检查不到位、细心，并鉴别分析。在患者进行就诊的时候，主治医师没有对患者进行全面检查，这也容易致使医生的诊断出现误诊情况。例如：病例1患者就诊后双肺呼吸音极弱，基本肺实变，在这么短时间的发病时间内引起肺实变肯定不是感染、痉挛造成，有可能是血液造成。最后CT说明确实是纵膈被血液填塞后压迫支气管、肺组织变形所致。病例2患者在最后经笔者体检发现双足背动脉搏动不对称、四肢湿冷明显、血压下降很快、休克明显，并且没有脑出血、心肌梗死的直接证据，故考虑有内出血的可能性，最后患者死亡后建议家属进行CT检查得到确认。④对患者的具体情况没有全面的分析清楚，针对性的实验室检查没有及时做。对于病史不详的急性患者，经过详细的体格检查后，如果条件许可及时进行针对性的B超检查，可以得到确诊。
避免胸主动脉瘤误诊情况的有效办法：①医生应该对胸主动脉瘤疾病的发病情况有所了解，提高对其的认识，对于出现此类症状的患者应给以考虑。②医生对患者进行体检时要全面、细心，并进行鉴别诊断分析。这是做医生最基本的基本功要求。③临床思维要广阔，不能局限于某个症状或实验室检查而思维不能扩展，最后导致误诊出现。④及时针对性的辅助检查是确诊胸主动脉瘤的关键。
参考文献
[1] 闫清显，王海平。胸主动脉瘤破裂前临床及影像学表现[J]，中国社区医师，2006,8(2):94。
[2] 康鸣，胸主动脉瘤误诊3例[J]。临床医学，2005,25(5):87-88。
[3] 徐红伟，崔明霞。超声心动图对胸主动脉瘤的诊断价值分析[J]。医药论坛杂志，2007,28(14):7-8.
[4] 朱国英。胸背疼痛10余天[J]。中国社区医师，2008,24(18):47。
论文作者:向明权
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
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