王真 丁坤 孙春启 史玉露
（蚌埠市第二人民医院心内科 233000）
【摘要】目的：探讨胺碘酮治疗慢性心力衰竭合并室性早搏的有效性和安全性。方法：对50例慢性心力衰竭并发有症状的室性早搏患者，在常规治疗心力衰竭基础上，口服胺碘酮，应用24小时动态心电图以及超声心动图评价治疗室性早搏的效果、心功能变化、心率、QT间期变化和不良反应。结果：治疗3个月后50例患者中，室性心律失常治疗有效率为96.0﹪，有效48例。治疗前后左室射血分数（LVEF）差异有统计学意义（P﹤0.001），未出现严重不良反应。结论：胺碘酮治疗慢性心力衰竭合并室性早搏是有效和安全的。
【关键词】胺碘酮 慢性心力衰竭 室性早搏
【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0073-01
慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，GHF），是一种临床综合征，是各种心脏病的严重阶段和最终结局。许多抗心律失常药物引起负性肌力作用，在用于此类患者时受到限制。胺碘酮（amiodarone，AM）是一种有效安全的抗心律失常药物，具有抗心肌缺血作用而负性肌力作用很轻，适用于慢性心力衰竭合并室性早搏患者。本文研究探讨了应用胺碘酮治疗慢性心力衰竭合并室性早搏的安全性和有效性。
1.资料与方法
1.1 资料 本院2009年12月至2011年12月收治随访资料完整的慢性心力衰竭合并室性早搏患者50例，男30例，女20例，平均56.6±8.1岁，其中冠心病25例（陈旧性心肌梗死7例），高血压性心脏病17例，扩张型心肌病5例，风湿性心脏瓣膜病3例。按1994年NYHA心功能分级标准，心功能Ⅱ―Ⅲ级，心衰病程6个月以上，LVEF＜40%。室性早搏根据Lown分级[1]：2级：频发单源性室性早搏24例，3级：频发多源性室性早搏10例，4A级：连发成对性室性早搏13例，4B级：连发3个或3个以上（短阵室速）3例。以上病例均经过心脏彩超、心电图及动态心电图明确诊断，排除Ⅱ度以及Ⅱ度以上房室传导阻滞及窦性心动过缓、QTC≥500ms、严重肝脏疾病、甲状腺功能异常、严重电解质紊乱的患者。
1.2 方法 所有患者在抗心力衰竭治疗基础上（ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛等），口服胺碘酮0.2g，3次∕d，显效后或1周后改为0.2g，2次∕d，第三周0.2g，1次∕d，根据药效及不良反应情况减至0.1～0.2g，1次∕d，维持3个月。
1.3 观察指标 治疗期间严密观察患者临床症状，心率，心律，电解质，肝功能情况，服药后前两周每周检查心电图两次，观察其心律及QT间期，心律＜50次∕min减药或停药，QT间期延长＞25%谨慎用药。用药3个月后行24小时动态心电图、超声心动图、血尿常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、X线胸片检查。
1.4 抗心律失常疗效判定 室性早搏的评价标准[2]：①有效：Lown4级的室性早搏消失，且室性早搏数量减少＞50%；或者Lown2和3级的室性早搏≥80%被抑制；或者室性早搏二联律、三联律减少90%。②无效：每分钟早搏数量虽然减少，但治疗后早搏每分钟仍多于5次，频发多源泉性室性早搏、成对室早或短阵室速仍存在。
1.5 心功能疗效判定 显效：心功能改善Ⅱ级或以上达到心功能Ⅰ级：有效：心功能改善Ⅰ级或未达到心功能Ⅰ级，症状体征有所改善：无效：心功能无改善。
1.6 统计学方法 计量资料以x-±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
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2.结果
控制室性早搏的疗效为治疗3个月后显效者48例（96%），无效2例（4.0%）。治疗3个月后心功能改善Ⅱ级及Ⅱ级以上及达到心功能Ⅰ级30例（60.0%），心功能改善Ⅰ级、症状体有所改善17例（34.0%），心功能无明显改善3例（6.0%），无1例心功能恶化，总有效率94.0%。检测LVEF治疗前34.54±3.32%，治疗后3个月39.69±4.91%，有显著差异（P＜0.001）。1例（20.%）出现心动过缓，未低于50次/min，未发生传导阻滞。治疗前QT383±120ms，治疗后479±113ms，P＜0.05，改用维持量至3个月末减至400±108ms，接近治疗前，P＞0.05。随访过程中未出现甲状腺功能减退和肝肾功能损害。
3.讨论
胺碘酮属于Vaughan Williams分类法中的Ⅲ类抗室性早搏药[3]，原为血管扩张药，治疗心绞痛。近年来，它被广泛应用于抗室性早搏，普遍认为其高效、长效。由于许多抗室性早搏药物都有负性肌力或至心律失常的不良反应，因而使情况变得复杂。有分析显示，胺碘酮可使CHF猝死率降低29%，总死亡率下降13%[4]。胺碘酮脂溶性高而水溶性低。口服.胺碘酮易通过小肠被动吸收，但缓慢而不完全，单次口服给药生物利用度仅35%-65%。高脂饮食增加胆汗分泌，提高胺碘酮在肠道的崩解并与食物形成乳糜颗粒，故可提高吸收速率和程度[5]。Meng X等[6]给30名健康男性分别在空腹或高脂早餐后口服胺碘酮600mg，结果餐后血药峰浓度和药时曲线下面积分别是空腹的3.8和2.4倍，达峰时间从7.1h缩短到4.5h。故建议，胺碘酮片齐最好与食物同服。我国指南建议在2周左右口服10g作为负荷剂量，达到后即改维持量（100—300mg/d）。如病情紧急，也可静脉与口服同时进行[7]。但在计算“负荷量”时，须考虑静脉与口服胺碘酮生物利用度的不同。如已静脉给予3g，则只需再口服4g即可达到“负荷量”。由于胺碘酮主要通过肝脏CYP系统进行代谢，且其代谢产物DEA对CYP具有抑制作用，故可减少多种通过CYP代谢的药物（如华法林、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等）的代谢与清除，使其血浓度升高，药理作用增强；另外，胺碘酮可抑制肾小球对地高辛的分泌，DEA可抑制位于小肠和肾小管上皮细胞表面的“药物排泄泵”（P-糖蛋白膜转运系统）对地高辛的排泄，均促使血浆地高辛浓度升高。当上述药物与胺碘酮合用时需减少剂量并密切监测[8]。
胺碘酮能使心房和心室的肌纤维动作电位时程（APD）延长，阻滞延迟性整流外向钾流（IK）所致，IK可表现为快延迟整流（IKR）和慢延迟整流（IKS）的特征，对α和β受体有非竞争性阻滞作用，降低外周阻力，扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，且不影响心肌收缩。对交感神经有抑制作用，降低心肌兴奋性，对异位节律点的自律性有较强抑制作用，对房颤、房扑有转复作用。而且有抗心肌缺血作用，而抗心肌缺血作用本身即有一种抗室性早搏作用，同时也意味着更少致室性早搏作用，胺碘酮对心脏功能的抑制及促室性早搏作用小。胺碘酮适用于快速室性早搏，控制血液动力学稳定的单行性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速。有严重心功能受损的患者，胺碘酮在相同的情况下，与其他药物相比疗效较好[9]。
本文对50例慢性心力衰竭伴室性早搏患者在常规抗心治疗基础上给予胺碘酮抗室性早搏治疗，有效率达到96.0%。心功能好转总有效率达到94.0，窦性心动过缓发生率2.0%，出现QTC延长，经改用维持量后缩短（＜500ms）。2000年国际心肺复苏指南中心功能不全合并各种心律失常，胺碘酮应作为首选药物，虽然胺碘酮延长QT间期，但是使心肌负极趋向一致，QTC超过500ms不一定需要停药，只有在发生低血钾或与其他延长QT间期的药物同时应用时，才应酌情暂停，单纯胺碘酮造成扭转性室速的可能性很小[10]。本组病例无严重不良反应发生，未出现恶性早搏，无1例出现心功能恶化，说明常规治疗剂量和维持量用于慢性心力衰竭合并室性早搏患者是安全有效的。
参考文献
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论文作者:王真,丁坤,孙春启,史玉露
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
标签：早搏论文; 心力衰竭论文; 功能论文; 间期论文; 作用论文; 患者论文; 心肌论文; 《医药前沿》2013年12月第34期供稿论文;