闫义涛 胡俊喜 (新乡医学院第一附属医院眼科 河南新乡 453100)
【摘要】在医学生的眼科轮转实习中，我们采用以临床案例为引导的实习带教模式，增强了医学生的学习兴趣和学习主动性，促进了其临床感性认识的培养和临床实践能力锻炼，从而提高了眼科临床实习的效果。
【关键词】眼科 医学生 临床案例 实习带教
【中图分类号】R77 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0018-02
眼科学是一门实践性很强的学科，但在临床各学科的临床实习教学活动中，眼科学的实习课时明显偏少，而眼科临床实习专业性很强，各种眼科疾病常又牵涉到仪器的使用，如裂隙灯显微镜、眼底镜、前房角镜，视野小且仅能一个人观察，医学生往往既重视度不足又有畏难情绪。如何调动学生的积极性，在有限的实习实践中巩固好眼科基础知识，锻炼培训眼科临床知识，一直困扰着眼科实习带教老师。以临床案例为引导的实习带教模式，关键是以问题为中心，在带教老师的指导下，发挥医学生主动学习能力[1]；包括课前预习、案例实施和归纳讲评，完整体现临床案例的项目检查、初步诊断及诊断依据、完善检查、诊断及治疗思路；使医学生的眼科临床实习变得细致、生动和富有探索性。
1.临床案例的选取及标准
因为医学生在眼科的实习轮转学时较少，在临床案例的选择不应首先挑选病情复杂的患者，而是应遵循循序渐进、由简而繁的适度原则，否则容易引起学生的畏难心理，降低学习的兴趣，但案例内容也不宜过于简单，而显得单调乏味、没有挑战性[2]。在医学生首先接触眼科实习时，应尽量寻找典型的、单一病种的临床案例，回顾疾病的基础理论知识、详细介绍疾病的病因、临床表现、发病机制、诊断及鉴别诊断、治疗原则及药物等。在掌握单一疾病基础上，接下来让医学生接触非典型或同时并发其他疾病的案例，进行病史询问、分析病史，培养其认真思考、因果分析、举一反三等触类旁通的思维方式，实习带教老师也应该注意对医学生初步形成的临床思维模式的善于引导、鼓励。
临床案例的选取也应该体现基础性和易于讨论性，通过案例的引入，即可温习巩固眼科基础知识，又与实际临床应用紧密结合，适合带教老师与医学生共同参与讨论、分析。通过师生的共同研讨，调动学生的学习兴趣，对临床案例展开分析、研讨时经常穿插基础理论知识，这样加深对理论知识的理解，对基础理论知识的应用能力得到提高。合适的临床案例引导，能起到兴奋剂的效用，引导医学生自主的分析、解决临床实际问题，学习的主动性增强了，临床实习的效果就得到了提高。
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2.强调医学生实习的主体地位
发挥医学生主体地位的核心是提倡以临床案例问题为中心的实习带教模式[3]，在医学生实习进科以后，带教老师应该首先让医学生学会利用病历，通过病历的学习掌握眼科的常见病和多发病的诊断、治疗，并查阅相关资料让，做好预习。在具体的眼科实习过程中引导医学生首先学习患者的病史询问，常规体格检查，分析患者的病史体征、各项实验室检查结果。鼓励医学生发现并提出有关病因、诊断以及治疗和预后等方面需要解决的问题，培养其发散思维和综合分析能力。把学生的兴趣引导到探索疾病上来，尽量让学生自主的发现阳性体征，主动思考、总结、分析症状体征产生的机制及其临床意义。鼓励学生对疑惑之处进行提问，可以先提出自己的假设，然后与带教老师一起共同讨论、总结。
发挥医学生的主动性，增加其动手机会。眼科常用的检查仪器及诊疗操作多，且操作复杂，若仅凭带教老师讲授，学生难以理解和操作。因此，在临床见习中要首先让学生亲自操作，通过动手实践而加深印象，及时发现实践中的问题。实习带教中老师首先向学生讲解眼科常用的检查仪器如裂隙灯显微镜检查、眼底检查、眼压测量的基本原理和操作方法，在手术前及过程中介绍泪道冲洗的操作方法和技巧，提供医学生自己动手机会，如互相进行检查、操作，提供参与性和主观能动性。医学生主观能动性的发挥，体现在实践过程中产生自己的初步体会和提出问题，带教老师应及时有针对性的进行讲解、分析和讨论，进一步鼓励和发挥医学生的学习自主性。
3.临床实习带教老师的再培训
提倡以临床案例问题为中心的实习带教模式，是对传统临床实习教学的改革，实习带教的目的由知识经验型向创新开拓型转变，使临床实习由单纯的传授知识向医学生的主动学习转变。培养医学生树立终身教育观念，增强医学生学习主动性和主动学习能力，建立初步独立的临床思维方式。实习带教模式的转变对实习带教老师来说也是一种挑战，带教老师也应不断的拓展知识、充实自我；带教老师不但要具有临床专业知识和实践能力，同时也要必须具备丰富的带教教学经验，具备发现问题、解决问题的能力，以及较高的组织管理能力，具备调动学生积极性和控制讨论范围及节奏等技巧[4]。
综上所述，以临床案例为引导，应用于医学生的眼科实习过程中，可以起到良好的教学效果；有利于眼科基础知识的理解和综合应用，有利于培养医学生的独立思考问题、分析问题的能力，有利于其临床实践能力的锻炼和提高。实习过程中计划穿插的临床案例，应提前告知并让医学生提前认真准备，带教老师在临床实习带教过程中的案例讨论阶段才能发现其知识的欠缺之处，及时补充强化，学生也可提出问题，发挥主动性的参与实习实践过程。医学生在临床案例的分析过程中可以系统地复习所学习过的眼科知识，预先翻阅大量相关资料，通过整理、选择、综合与判断，基础知识会得到进一步的巩固和加强， 既提高学习的兴趣，又培养医学生的自学能力。通过医学生的自主学习，进一步的深入了解疾病的发病机理、病理变化和临床表现，进一步培养其观察能力、表达能力。
但是以临床案例为引导的实习带教模式，在实践过程中仍存在一定的不足，如临床案例的引入、分析和讨论需要的学时过多，能够讨论的案例数量有限；医学生在基础理论学习的过程中，已经习惯于传统的填鸭式教学，不善于在讨论过程中发现问题、提出问题，使临床案例的讨论易于程序化、表面化，讨论不易深入和全面，仍需我们在以后的临床实习带教中进一步思考和探索。
参考文献
[1]于旭东.PBL教学法在眼视光专业毕业实习中的应用[J].中国高等医学教育,2007,132(12):17-18.
[2]庞东渤.以案例教学为导向情景教学模式在眼科教学中的探讨[J].国际眼科杂志,2011,11(9):1582-1584.
[3]张玉明，丁芝祥，彭燕一.改进眼科学见习教学的体会与思考[J].国际眼科杂志,2010,10(5):921-922.
[4]高伟，秦宪斌，刁其先，等.医学生临床见习教学的探讨[J].青岛大学医学院学报,2007,43(6):556-558.
论文作者:闫义涛,胡俊喜
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
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