（1：广东省茂名市人民医院超声诊断科；2：广东省茂名市人民医院内分泌科；3：广东省茂名市人民医院神经外一科 525000）
摘要：目的 分析超声在颈动脉内膜剥脱术（CEA）在治疗中术前和术后的诊断价值。方法 选取2012年10月～2016年10月50例在我院实施颈动脉内膜剥脱术治疗的患者，所有的患者均在术前行超声和DSA检查，比较两种检查方法在术前和术后诊断颈动脉狭窄准确率，颈动脉狭窄处内径和血流动力学指标[舒张期末血流速度（EDV）、收缩期峰值血流速度（PSV）、狭窄处峰值流速比值（PSVICA/PSVCCA）]的水平。结果 超声和DSA在诊断颈动脉狭窄准确率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后颈动脉狭窄处内径大于术前，EDV、PSV、PSVICA/PSVCCA明显低于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 超声检查可了解颈动脉狭窄程度和斑块性质，为颈动脉内膜剥脱术在术前和术后的评估提供指导，并且可预防脑卒中发生，推广价值较高。
关键词：颈动脉内膜剥脱术；超声；诊断价值；术前和术后
[Abstract] Objective To analyze the value of ultrasound in the diagnosis of carotid endarterectomy（CEA）before and after cerebral stroke surgery. Methods 50 patients with carotid artery intimal stripping were selected in our hospital from October 2012 to October 2015. All patients were examined by ultrasound and DSA before operation. We compared the two methods in diagnosis of carotid artery stenosis and accuracy on patients before and after cerebral stroke surgery，with ultrasound examination，the preoperative and postoperative carotid stenosis，
diameter and hemodynamic index [end diastolic velocity（EDV），peak systolic velocity（PSV），narrow peak velocity ratio（PSVICA/PSVCCA）level. Results There was no significant difference in the accuracy of carotid artery stenosis diagnosed by ultrasound and DSA（P > 0.05）；Postoperative carotid artery stenosis diameter was higher than pre-operation，EDV，PSV，PSVICA/PSVCCA was lower than the same indexes pre-operation，the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Ultrasound examination can understand the degree of carotid stenosis and plaque properties，provide guidance for carotid endarterectomy（CEA），and can prevent the occurrence of stroke，and might have significant promotional value.
[Key words] Carotid endarterectomy（CEA）；Ultrasonography；Diagnostic value
脑卒中是危害中老年人群生命安全中最常见的重要疾病类型。在以往的研究[1] 中显示，我国有75%左右的脑卒中患者是由于脑血管缺血性疾病引起的。人体的脑部代谢十分旺盛，需要大量的血液供给，脑部血液最重要的供血渠道是颈动脉系统和椎动脉系统，其中两侧颈动脉供血量约占80%左右[2]。如果颈动脉发生闭塞或狭窄时，可引起脑部血液供应发生障碍，诱发缺血性脑部血管疾病。颈动脉内膜剥脱术就是将增厚的颈动脉内膜或粥样硬化斑块切除，防止由于斑块脱落引起的脑卒中发生的方法。之前常用的方法是在DSA下行手术处理，患者和医生都无可避免的吸收大量的射线，并且DSA检查是有创性检查。本研究使用的是超声诊断仪来检查颈部斑块的情况。超声诊断仪具有方便移动，无创性检查，无辐射，易操作，能实时显示血管及斑块的状况，在血管及斑块的研究方便具有很高的研究前景。本研究选取50例在我院接受了颈动脉内膜剥脱术治疗的患者，分析超声在颈动脉内膜剥脱术治疗中术前和术后的诊断价值。报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取我院2012年10月～2016年10月50例接受颈动脉内膜剥脱术治疗患者，其中男27例，女23例，年龄61～75岁，平均（67.83±3.26）岁，病程8～31月，平均（21.16±7.35）月，＜50%狭窄0例，50%～69%狭窄17例，70%～99%狭窄32例，闭塞1例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有的患者在手术前均行数字减影血管成像造影（DSA）检查，在行颈动脉内膜剥脱术治疗前，做术前的麻醉，在胸锁乳突肌前缘行切口，暴露颈内静脉，在操作的过程中如果看见细小的静脉越过手术的视野，对小静脉实施电凝结扎，剪开颈动脉鞘，小心分离并向内牵拉颈动脉表面的舌下神经降支，游离颈总动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉，夹闭有粥样斑块近端的颈总动脉，并且阻断粥样斑块远端的颈内动脉，目的是防止斑块脱落随着血流进入到脑部，引起脑卒中的发生。夹闭颈外动脉、颈外动脉分支的甲状腺上动脉，在近端切开颈总动脉的前壁，远端延长切口至正常的位置，观察斑块的情况，看切口的位置是否合适。在颈总动脉外侧缘探查正确的手术界面，对粥样硬化斑块小心实施分离，观察动脉腔内的状况，如果血管壁与内膜游离，要对其进行固定，防止颈内动脉内膜内翻导致动脉狭窄或闭塞。等到完成动脉腔内的粥样斑块清除后，对动脉壁的切口实施严密的缝合，撤除动脉的控制夹或钳。对手术的视野进行仔细的观察，确认无异常的情况后，再实施关闭切口。
1.2.2 检查方法
⑴超声检查：使用超声诊断仪PHILIPS-1215在术前和术后分别行超声检查。患者平卧位，嘱咐患者放松颈部偏向对侧，采用多普勒超声仪，用浅表探头，将探头置于胸锁乳突肌前缘，在锁骨上窝颈总动脉段起始位置起，分别对双侧颈总动脉、颈总动脉的分叉部、颈内动脉、颈外动脉进行探查。了解患者的颈动脉走行，是否有变异，测量患者颈动脉斑块狭窄处的内径及血流动力学指标：EDV、PSV、PSVICA/PSVCCA。⑵DSA检查：患者平卧位，应用Seltdinger技术股动脉穿刺，显示主动脉、颈动脉及椎动脉，了解颈动脉斑块的情况。记录DSA和超声诊断颈动脉狭窄准确率。
1.2.3 诊断标准
根据美国放射超声会议相关标准[3]评价颈动脉狭窄程度。颈动脉＜50%狭窄：EDV＜40cm/s，PSV＜125cm/s，PSVICA/PSVCCA＜2.0；50%～69%狭窄：40≤EDV＜100cm/s，125≤PSV＜230cm/s，2.0≤PSVICA/PSVCCA＜4.0；70%～99%狭窄：EDV≥100cm/s，PSV≥230cm/s，PSVICA/PSVCCA＞4.0；100%（闭塞）：EDV、PSV、PSVICA/PSVCCA均无血流信号。
1.3 统计学方法
使用SPSS18.0统计学软件进行数据的处理，计量资料用（`x±s）表示、t检验，计数资料用n（%）表示、X2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 比较DSA和超声诊断颈动脉狭窄准确率
DSA检查显示，本组50例患者中，＜50%狭窄0例，50%～69%狭窄16例，70%～99%狭窄33例，闭塞1例，超声和DSA诊断颈动脉狭窄准确率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 比较本组患者术前和术后颈动脉狭窄处内径、EDV、PSV、PSVICA/PSVCCA水平 通过X2检验可知，术后颈动脉狭窄处内径高于术前，EDV、PSV、PSVICA/PSVCCA低于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.3 远期并发症
随访1-2年，50例患者均无缺血性脑卒中发生。
3 讨论
既往研究[4]显示，颈内动脉颅外段狭窄的程度、斑块的性质与缺血性脑卒中的发生具有密切关系。而动脉粥样硬化不稳定型斑块，例如软斑的脱落和狭窄是造成低灌注性缺血性脑卒中发病的重要机制，因此在处理颈动脉粥样硬化所导致的狭窄对于预防缺血性脑卒中具有重要的意义。以前人们对脑卒中治疗主要放在发病后脑部的治疗，很少关注颈动脉斑块的脱落所导致的脑卒中。颈动脉内膜剥脱术则是将关注的重点前移，在脑卒中未发生之前就处理掉危险的斑块，从而达到预防脑卒中的发生。
3.1 DSA和超声诊断对颈动脉狭窄情况分析
正确诊断颈内动脉狭窄程度和斑块的性质可为临床医师诊治疾病提供指导。以前DSA被认为是诊断颈动脉狭窄的金标准，因此本研究以其检测结果作为参考。但DSA为有创、有辐射性检测，并且仪器不易推动，对于环境的防护要求高，不利于其临床的推广使用。本研究结果显示，以DSA检查结果为参考，超声和DSA在诊断颈动脉狭窄的准确率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明这两种检查方法在准确性上均具有较高的使用价值。DSA能够清晰显示颈动脉及其分支结构，并能准确显示硬化斑块，但对于软斑显示的效果不如超声，但如果软斑内有新生血管，DSA的显示反倒比超声清晰。在本研究中，就有一例是这种情况。对于混合斑，斑块的边缘的状况，DSA就不如超声的显示清晰。但如果血流缓慢，会导致狭窄程度的结果扩大。颈动脉的位置表浅，动脉与皮肤之间的解剖结构无骨性物质，无气体，无其他超声禁忌的器官遮挡，解剖层次清晰，且动脉管腔较大，正常变异比较少，十分适合做超声检查。并且超声检查具有操作简便、无创、无辐射、便于移动等优点，可实时动态观察图像，能为临床医师提供丰富数据和信息，使其更容易掌握颈动脉斑块的性质、形态、位置、大小和内部回声等，并且能了解病灶内血流动力学的情况，特别是最新的三维、四维超声，可将血管的立体结构、空间走行准确显示出来，并且能将斑块三维显示，多角度去观察斑块的状况、从而为治疗方案制定提供更合理的指导。
3.2 超声在颈动脉内膜剥脱术术前和术后在治疗中价值分析
在颈动脉内膜剥脱术手术前做超声检查不仅可以通过了解血流动力学的情况进而了解颈动脉狭窄的程度，也可以掌握了解斑块的性质（如：硬斑块、软斑块、混合斑块），斑块的范围，大小，这个极其重要，斑块的大小涉及到切口的位置和范围，斑块是否易于剥离或斑块内的成分是否是脂质等；术后做超声检查可以评估手术治疗的效果、斑块剥离的状况并能及时了解和诊断手术的并发症、术后再狭窄等状况。术后颈动脉狭窄处的内径大于术前的，EDV、PSV、PSVICA/PSVCCA低于术前（P＜0.05），可以通过超声诊断仪检查可以知道。颈动脉内膜剥脱术通过剥离斑块可以改善颈动脉狭窄处位置的血管内径和血流的状态。脑卒中是颈动脉内膜剥脱术围手术期最常见的并发症就是脑卒中，据相关的报告[5]，其发生的概率约为5.5%，可以对患者的生命安全造成潜在的威胁，术中脑部的血流动力学改变、细微的斑块随血流进入脑部是导致脑卒中发生的根本原因，应用超声检查可了解患者脑部血流动力学和侧支循环的状况，从而能更好的预防脑卒中的发生。
综上所述，超声具有无创、无辐射、可移动、可实时连续观察颈动脉狭窄程度和斑块的性质、范围、大小等，并且能准确检测血流的速度等优点，为颈动脉内膜剥脱术提供术前和术后的指导，可预防脑卒中发生。随着生活水平的提高，肥胖人群的增加，颈动脉斑块的发生率越来越高，因此，早期的筛查和治疗是极其重要的。特别是在基层医院，超声检查费用低廉，推广超声在颈动脉剥脱术的作用极其重要，推广价值高。
参考文献：
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[5]林玲，张梅，邱逦，等.颈动脉粥样硬化斑块新生血管的超声造影强化特征研究[J].四川大学学报（医学版），2014，45（6）：992-996.
第一作者（通讯作者）简介：黄智勇，男，汉族，广东省茂名市人，1979年05月出生，汕头大学医学院医学影像专业毕业，主要研究方向为头颈部超声成像分析，目前为茂名市人民医院超声诊断科主治医师。
论文相关基金支持项目：茂名市科技计划与社会发展类项目，标题《颈动脉内膜剥脱术在防治脑卒中的临床应用》，编号：2013048。
论文作者:黄智勇1,何小洁2,梁海波3
论文发表刊物:《健康世界》2017年19期
论文发表时间:2017/11/22
标签：超声论文; 颈动脉论文; 狭窄论文; 动脉论文; 内膜论文; 术后论文; 术前论文; 《健康世界》2017年19期论文;