甘肃庆阳市人民医院 （甘肃 庆阳745200）
【摘要】 目的：探讨腹腔镜手术过程中采用Veress针腹膜外穿刺建立气腹法的可行性及操作方法。方法：将453例行腹腔镜胆囊切除术的患者分为两组：即实验组237例(采用Veress针腹膜外穿刺法)和对照组216例(其中采用Veress针闭合充气法建立气腹118例，采用Hasson法建立气腹法98例)，将两组患者建立气腹情况进行分析研究。结果：将两组病例从切口大小、并发症(出血、内脏损伤、漏气、皮下气肿、穿刺套管滑脱)、失败中转率及用时等方面进行比较，实验组在以各项指标均具有明显优越性。结论：采用Veress针腹膜外穿刺建立气腹法既避免了穿刺的盲目性，也解决了漏气、套管滑脱等弊端，安全可靠，操作简单，便于推广。
【关键词】 腹膜外 气腹 腹腔镜术
【 abstract 】 objective: to study the laparoscopic surgery in the process of using Veress needle peritoneum puncture the feasibility of the method of establishing pneumoperitoneum and operation method. Methods: 453 patients underwent laparoscopic cholecystectomy can be divided into two groups：Experimental group 237 cases (the Veress needle peritoneum puncture method) and the control group, 216 cases (including the Veress needle closed aeration method is adopted to establish pneumoperitoneum in 118 cases, Hasson method is used to establish pneumoperitoneum method, 98 cases). Will two groups of patients to establish pneumoperitoneum situation analysis. Results: two groups of cases from the incision size, complications (bleeding, visceral injury, leak, subcutaneous emphysema, puncture casing slippage), such as failure transfer rate and available for comparison, the experimental group in all the indexes has obvious superiority，Conclusion: outside the Veress needle peritoneal biopsy is adopted to establish pneumoperitoneum method avoids blindness of puncture, also solved the leakage, such as casing slippage, safe and reliable, simple operation, easy to promote.
【 key words 】 extraperitoneal gasless laparoscopic surgery
腹腔镜手术的前提是气腹和操作通道的安全建立，建立气腹通常有Veress针充气法和Hasson法。建立气腹的传统方法有Veress针充气法和Hasson法。Veress针充气法和Hasson法虽然能够保证大部分腹腔镜气腹的有效建立，但Veress针充气法的操作是盲目、不可视的，因此不可避免地损伤腹壁和腹腔内组织和器官。而Hasson法费时容易漏气，经常出现穿刺套管滑脱等，均是影响手术的安全实施的主要原因。我们采用Veress针腹膜外穿刺建立气腹法目的是解决建立气腹时穿刺针或套管插入腹腔时的盲目性，同时不扩大切口，避免套管松动及漏气的问题。自2011年1月我们采用该方法建立气腹237例，成功235例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料2011年1月至2013年9月我们对实施腹腔镜手术453例患者，随机分为两组，即实验组237例(52.3%)和对照组216例(47.7%)，其中男216例，女247例，男：女=1∶1.4，年龄14～75岁，平均28.5岁。实验组237例病例采用半开放置鞘建立气腹法。对照组216例，其中118例采用Veress针充气法建立气腹，98例采用Hasson法建立气腹。两组在年龄、性别、病程等方面均具有可比性。
1.2 方法
在拟穿刺处切开皮肤10mm，直视下分离皮下组织至白色筋膜的腹白线，用两把血管钳两侧夹持提起白线，直视下用小尖刀纵向挑开腹白线约6mm，用两把血管钳分别钳夹切开的腹白线切缘，使腹壁结构只剩下腹膜壁层，用腹腔镜前视镜靠近其腹膜壁层，调整角度使其产生的图像为清晰半透明状，沿此方向插入Veress针穿刺腹膜壁层，有一个突破感，向上提起腹白线，增大腹壁与腹内脏器的距离，转动Veress针体，如无阻力，则表示穿刺点附近腹内无粘连，Veress针在腹内是安全的，遂即向腹内注气，先采用约1.0～2.0L/min低流量注气，观察气腹机读数由1mmHg均匀上升，注入1升以上气体后，可换成3L～5L/min的中流量注气至设定气腹压12mmHg。拔出Veress针按插入Veress针的方向、角度，边推边利用腕力左右旋转将Trocar置入腹内，当打开的阀门有气体漏出时，证明套管锥已进入腹内，将进气管与Trocar阀门连接，气腹建立完成。
2 结 果
实验组237例腹腔镜手术采用半开放置鞘建立气腹法，其中2例失败(因既往手术致腹腔广泛粘连)而改行肠粘连松解术+胆囊切除术，其余235例顺利建立气腹，实验组患者建立气腹平均用时186s，均无腹膜出血、血肿、腹内脏器穿刺伤等与建立气腹有关的并发症出现。对照组216例，其中118例采用Veress针充气法拟建立气腹，112例成功建立气腹，6例失败(腹内穿刺伤3例：其中肠系膜血肿1例，肠腔穿刺伤1例，胃壁穿刺伤1例；腹腔广泛粘连3例)改行常规开腹手术；在成功建立气腹112例中发生皮下气肿3例，该组患者建立气腹用时约90-150s，平均用时113s。98例采用Hasson法拟建立气腹，97例成功建立气腹，1例因有腹部手术史腹腔广泛粘连改行开腹手术。该组患者建立气腹用时约150-280s，平均用时232s，在成功建立气腹97例中出现皮下气肿5例，套管滑脱再次固定4例。
经两组从切口大小、腹内穿刺伤、皮下气肿、套管滑脱、失败中转率、用时6个方面进行观察比较，实验组在腹内穿刺伤、皮下气肿、套管滑脱方面发生率均有明显的降低，失败中转率明显减少，同时手术不扩大切口，体现了微创手术的特点，用时相对较少，有效降低了因建立气腹所产生的并发症少。
3 讨 论
安全顺利建立气腹是施行腹腔镜手术的先决条件，常规腹腔镜手术操作中气腹针穿刺及第一套管置入大多是在盲视下进行，容易造成腹内脏器及血管损伤，常使初学者对此多有恐惧。临床常用闭合法能够简单、迅速建立气腹，但Veress气腹针盲穿可能引起内脏损伤是其严重的并发症，常导致腹腔镜手术中止。开放法在直视下置管，有效降低了内脏损伤，但其费时，且术中容易漏气，导致皮下气肿影响手术进程。与闭合法及开放法相比，我们采用的Veress针腹膜外穿刺建立气腹法有如下显著特点：（1）穿刺点选择在脐部或其上下正中线上，腹壁腹外斜肌、腹内斜肌、腹直肌、腹横肌等肌肉筋膜均汇合于脐部，层次少，结构简单，便于入腹；（2）腹白线组织致密结实，钳夹牵引后可充分上提腹壁，增大腹壁与腹内脏器间的距离，减少了穿刺过程中损伤腹内脏器的机率；（3）用腹腔镜前视镜靠近其腹膜壁层，调整使其产生的图像为清晰半透明状，便于提前“直观”了解其腹膜与腹内脏器的关系，提高了穿刺的方位感；（4）Veress针腹膜外穿刺建立气腹法将闭合法穿刺中产生的２个突破感简化为穿刺腹膜时仅剩的一个突破感，只需穿刺菲薄的腹膜壁层就能进入腹腔，便于调整及控制穿刺力度。我们的体会是，Veress针腹膜外穿刺法能够提高建立气腹的安全性，有效的保障腹腔镜手术的顺利实施，其操作简单，易于掌握，值得推广。
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论文作者:刘少飞,李忠锋
论文发表刊物:《中华急诊医学杂志》2016年6月
论文发表时间:2016/12/12
标签：腹膜论文; 腹内论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 套管论文; 实验组论文; 腹壁论文; 《中华急诊医学杂志》2016年6月论文;