石嘴山市第一人民医院 宁夏 753200
摘要：目的：探讨胰腺囊性肿瘤的诊断及外科治疗方法。方法：分析石嘴山市第一人民医院自2010年1月至2015年1月诊治的5例胰腺囊性肿瘤患者的临床资料。结果：5例患者中，男性1名，女性4名。年龄最大52岁，最小41岁，平均年龄46.1岁。1例出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸等症状，4例为体检发现肿瘤的无症状患者。5例患者经影像学检查均发现并准确定位肿瘤，肿瘤最大径均>4cm，所有患者均行手术治疗，1例位于胰头部，行肿瘤局部摘除术，4例位于胰体尾，行胰体尾加脾脏切除术。术后1例出现轻度胰瘘，非手术治疗后痊愈，未发生出血、腹腔感染。围手术期无死亡病例。结论：医学影像学检查的进步，提升了胰腺囊性肿瘤的检出率。外科手术是治疗胰腺囊性肿瘤唯一有效的方法，但外科手术治疗要严格掌控指征，避免过度医疗，同时亦不能治疗不足。
关键词：胰腺囊性肿瘤；诊断；治疗
胰腺囊性病变为胰腺疾病的10%左右，胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic tumor，PCT）是胰腺囊性病变的10%～15%左右［1］，虽发病率低，但随医学影像学诊断手段的发展，尤其近10 年螺旋CT 及MRI的普及，使胰腺囊性肿瘤在临床上绝非罕见，甚至不少见。2010 年WHO 对其重新进行分类，分型为浆液性囊腺瘤SCN、黏液性囊腺瘤MCN、导管内黏液性乳头状肿瘤IPMN及实性假乳头状瘤SPN等。因不同类型、同一类型不同亚型具有的恶性潜能，其诊断及治疗存在较大差异。一直以来，部分临床医生对胰腺囊性肿瘤生物学特性、疾病发展转归认识不到位，致使临床中出现过度治疗、治疗不足、延误治疗、丢失根治性切除最佳时机的现象。本文回顾性分析了石嘴山市第一人民医院自2009年1月至2013年1月诊治的5例胰腺囊性肿瘤患者的临床资料，总结、报告如下。
1 临床资料
本组患者术前均行B超、核磁共振成像检查，均准确定位肿瘤，肿瘤最大径均>4cm，最大者最大径为5.7cm。影像学示包膜完整，界清，3例单囊，2例多囊，囊壁厚薄不均，囊壁均无钙化。实验室血清学检查，全组患者血常规、血、尿淀粉酶及血清肿瘤标记物（CAl9-9，CAl25，CEA 和AFP）检查均未见异常。血糖升高1例，1 例黄疸病人肝功能异常。1例位于胰头部，行肿瘤局部摘除术，4例位于胰体尾，行胰体尾加脾脏切除术。术中抽吸囊液行内容物细胞学检测及淀粉酶、CEA、CA19-9 测定均在正常血清值内。术后1例出现轻度胰瘘，非手术治疗后痊愈，未发生出血、腹腔感染。围手术期无死亡病例。术后病理检查提示胰腺浆液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤1例，囊性肿瘤中3例为单发囊性，2例为多发囊性。瘤体直径最小为4 cm，最大为5.3 cm。
2.结果
本组患者术前、术后诊断均为胰腺囊性肿瘤，均为良性囊性肿瘤患者，未及恶性肿瘤患者，全部采取手术治疗。5例患者出院后经门诊复查、电话访谈等方式进行随访，随访项目包括血糖、生活质量、复发转移等，随访至今未及复发、死亡患者，生活质量良好，血糖控制平稳。由于所有患者随访时间较短、病例数量较少等原因，未有统计学分析。
3.讨论
胰腺囊性肿瘤伴随着医学影像学检查技术的提升使其在临床工作中成为一种并不少见的疾病。但由于胰腺的囊性肿瘤分为多种类型，即使同一类型的不同亚型之间，生物学行为也有较大差异，使其治疗方式的选择上呈现出复杂性、难定性，所以囊性肿瘤诊断准确定性、评估肿瘤恶变和手术风险显得尤为重要。
胰腺囊性肿瘤中各类囊性肿瘤均具有恶性可能，准确定性诊断及其重要。其临床表现不具备特异性，故诊断主要依靠医学影像学检查。所以，对不典型病例定性诊断及鉴别诊断变得难上加难，也常常出现误诊、误治。2012年Salvia 等［2］报道术前诊断与术后病理诊断符合率为78%，SPN 的诊断正确率为95%。胰腺囊性肿瘤超声检查经济、实惠，诊断正确率为88%［3］。但对定性缺乏特异性，适用于胰腺囊性肿瘤的早期发现及定位诊断。螺旋CT与核磁共振MRI 对定性诊断特异性及敏感性无差异，正确诊断率在60%~80%之间［4］，核磁共振明确囊肿与胰管是否相通及在分支胰管型IPMN的鉴别诊断表现优势，故倾向核磁共振MRI检查。内镜超声EUS检查适用于胰头部影像学不典型囊性肿瘤，超声引导下囊肿穿刺，对内容物细胞学检测及淀粉酶、CEA、CA19-9 测定，有利于囊性肿瘤的定性诊断及鉴别诊断。淀粉酶检测值除假性囊肿、IPMN 显著增高外，其他囊性肿瘤多低于血清值。CEA 值>192μg/L 时，鉴别黏液性与非黏液性肿瘤的敏感性与特异性分别为73%及84%［5］，但无法鉴别MCN、IPMN。
胰腺囊性肿瘤多为良性肿瘤，其检出率不断增加，报道手术例数也同样不断增加，据报道其中恶性肿瘤的比例呈现大幅减低。2008年Brian 等［6］报道恶性者占31.3%，2012年Valsangkar ［7］等报道恶性占11.7%。故应慎重手术，避免过度治疗，但也存在治疗不及时，延误治疗的报道。因此，胰腺囊性肿瘤表现复杂性，术前应该尽可能准确定性诊断，合理选择治疗方案。
SCN恶变率极低、影像学检查较为明确、直径<4 cm 的多无症状、生长较慢，可选择螺旋CT随访。有报告证实SCN 生长速度缓慢［8］［9］［10］，具备随访观察条件。对于直径>4cm 的SCN、MCN、IPMN、SPN、不能确定的胰腺囊性肿瘤，应尽早手术。传统术式为胰体尾+脾及胰十二指肠切除术。伴损伤控制性外科（damagecontrol surgery，DCS）的发展，保留器官功能的胰腺切除术凸显实用性及引领性，覃红等［11］认为可减轻手术创伤、保留器官功能、降低手术并发症，疗效与传统术式相似。
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肿瘤单纯切除术操作简单，创伤小，但存在胰瘘，致术后腹腔感染、出血等风险。有报道胰瘘最高33%，术后并发症最高40%［12］。本组1例患者即为该术式，术后发生胰瘘，A级。所以，该术式为推崇的术式，但应严格把握适应症：孤立性囊性肿瘤最大径<4cm；良性、浅表、界清囊性肿瘤；囊性肿瘤距主胰管有足够距离。胰腺体尾部切除加脾脏切除术是治疗胰腺体尾部肿瘤的传统术式。然而切除的脾脏中约50%无肿瘤浸润及转移，况且保留脾脏可以增加机体对抗术后应激反应的能力，降低恶性感染的发生率［13］，保留脾脏的胰腺远端切除术将是不可取代的趋势。1943 年Mallet-Guy 首次提出保留脾脏的胰腺远端切除术，被认为胰体尾部良性或交界性及低度恶性的囊性肿瘤有效治疗方式。但该术式难度系数大，本组4例病例术中保留脾脏均失败，故行脾脏切除术。保留十二指肠的胰头切除术（DPPHR）肿瘤根治性高，最大限度保留胰腺正常组织，提高患者术后生活质量。但复杂性高，技术难度大，术后胰瘘风险大。其适应症：胰头部良性IPMN、SPT、SCN、MCN、特殊类型胰腺囊性肿瘤；胰头部低度恶性、未侵犯十二指肠及胆道、无需行淋巴结清扫囊性肿瘤。胰腺中段切除术最大限度保留胰腺内、外分泌功能。适于肿瘤位于胰腺颈部、体部的近端，远端胰腺至少有5 cm 的长度，直径在2～5 cm 之间，单纯切除可能损伤到主胰管的肿瘤；术前影像学或FNAB检查提示为良性或低度恶性的囊性肿瘤。
4、结论
临床医师依托徇证医学、不断快速发展的医学影像学检查对胰腺囊性肿瘤生物学特性不断加深认识，临床证据的不断积累，认识到对胰腺囊性肿瘤只有尽量准确的定性诊断、生物学行为评估来指导治疗方式的重要性；在倡导精准外科理念的前提下，腔镜外科、机器人手术、3D技术临床的不断应用，使彻底切除病灶的同时，充分保证剩余胰腺结构及功能的完整性成为现实。临床工作中每医师应该对每一位患者实施个体化治疗，重视随访病人，合理选择器官保留的术式，对降低手术并发症发生率与死亡率、维持病人器官功能、改善术后生存质量、控制治疗费用和减少医疗纠纷均具有重要意义。避免过度医疗及治疗不足，是现代外科发展的方向。
参考文献：
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作者简介：李龙，男，主治医师，从事普通外科手术的研究
论文作者:李龙（通讯作者）李梦娇,李振毅,张阿龙
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/7
标签：胰腺论文; 肿瘤论文; 患者论文; 术后论文; 脾脏论文; 切除术论文; 外科论文; 《健康世界》2016年第4期论文;