气管切开是重症医学解决危重患者气道梗阻、改善通气的重要方法之一。但是气管切开后，患者上呼吸道就会失去对吸人气体加温、加湿和过滤的作用，从 而导致呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠，易形成痰栓并再次梗阻气道。随之而来的是机体呼吸系统防御功能降低，导致肺部感染的发生率升高[1]。所以，气道湿化对于ICU气道切开患者而言十分重要，目前临床上主要采用雾化吸入和气道滴液两种方法实现。本组研究中选取了ICU56例气管切开患者且对比分析了实施持续 气管内滴药与传统雾化吸入处理的临床疗效，报道如下。 1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2016年1月-2018年12月我院ICU收治56例气管切开患者，其中男36例，女20例。纳入标准：气管切开患者；痰液黏稠且不易吸出；血液痰栓；意识障碍；临床肺部感染评分(CPIS)>6分；肺部误吸严重。排除标准：肺部器质性病变；哮喘症状；肺水肿；痰液稀薄。其中给予持续雾化吸入27例，给予持续气道内滴入29例；两组患者在性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、APACHE Ⅱ评分等方面比较差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性。1.2方法1.2.1 治疗方法雾化方法(1)持续雾化吸入：结合临床气管切开护理常规，参考相关文献资料。常规使用布地奈德、糜蛋白酶、0.9％氯化钠溶液作为雾化剂进行雾化吸入；根据临床痰液性状结果，随时调整持续雾化吸人的频次。当患者生命体征不平稳或湿化过度、痰液性状稀薄呈水样或泡沫样、痰液从气管切开口不断喷出、每次有效吸痰间隔时间<30min、患者呼吸急促且可闻及双肺湿啰音时，应暂停持续雾化吸人。护理期间每2周进行相关问题讨论，进一步完善方案。(2)持续气道内滴入：将糜蛋白酶、0.9％氯化钠溶液配成湿化液，将静脉输液针针头去掉后的软管置人气管套管内4 cm左右后实施固定处理，连接输液软管及湿化液，连接装置 是输液装置，将静脉泵滴人速度控制在每分钟2～5滴，每小时6-15mL，每隔6～8 h，需要将湿化液更换1次。护理期间，护士对气道内痰液的性状及时进行判断。 1.2.2 气道分级管理方法护士每24h根据气道分级评分表中咳嗽反射、痰液黏稠度、痰液量等进行气道管理级别动态评估。气道分级总分15分；评分越高则表示病情越重[2]。11～15分为A级(高度重视)，采取以下管理：2h翻身1次、2h叩击1次、2h震颤1次、2h体位引流1次、2h膨肺吸痰1次；7～10分为B级(重视)，采取以下管理：2h翻身1次、4h叩击1次、4h震颤1次、4h 体位引流1次、4h膨肺吸痰1次；4～6分为C级(关 注)，采取以下管理：2h翻身1次、6h叩击1次、6h震颤1次、6h体位引流1次、6h膨肺吸痰1次；1～3分为D级(普通)，采取以下管理：2h翻身1次、8h叩击1次、8h 震颤1次、8h体位引流1次、8h膨肺吸痰1次[3]。 1.3观察指标
在治疗7d、14d、28d时评估患者肺部痰液的黏稠度，并通过CT检查结果计算肺部炎症；比较两组患者住院时间及住院费用等。1.3.1痰液黏稠度 通过吸痰管玻璃接头处痰液的性状以及在玻璃管内壁的附着情况进行评估。稀痰(I度)：痰液呈米汤液体或白色泡沫状，易咳出，在吸痰护理中 使用的吸痰管玻璃接头处无痰液滞留；中度粘痰(Ⅱ度)：痰液较黏稠，呈白色或黄白色黏稠，用力才能咳出，在吸痰护理中使用的吸痰管玻璃接头处有少量的痰液滞留；重度粘痰(Ⅲ度)：痰液明显黏稠，呈黄色，有时伴有血丝或血痰，难以咳出，在吸痰护理中使用的吸痰管玻璃接头处有大量的痰液滞留。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 1.4统计学方法计数资料采用χ2 检验,计量资料采用t检验，以P <0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者痰液黏稠度、肺部炎症比较雾化吸入组27例患者在治疗7d时痰液的黏稠度I度、Ⅱ度、Ⅲ度分别占比12（44.5%）、10（37%）、5（18.5%）、14d时痰液的黏稠度I度、Ⅱ度、Ⅲ度分别占比15（55.6%）、10（37%）、2（7.4%）、28d时痰液的黏稠度I度、Ⅱ度、Ⅲ度分别占比12（44.4%）、14（51.9%）、1（3.7%）。气道滴入组29例患者在治疗7d时痰液的黏稠度I度、Ⅱ度、Ⅲ度分别占比7（24.1%）、10（34.5%）、12（41.4%）、14d时痰液的黏稠度I度、Ⅱ度、Ⅲ度分别占比9（31.0%）、12（41.4%）、8（27.6%）、28d时痰液的黏稠度I度、Ⅱ度、Ⅲ度分别占比6（20.7%）、18（62.1%）、5（17.2%）。比较两组患者的痰液黏稠度，雾化吸入组在各个时间段均明显优于气道滴液组，差异均有统计学意义(P<0.05)。雾化吸入组在治疗7d、14d、28d时肺部炎症为(0.936±0.026)％、(0.817±0.013)％、(0.539±0.023)％，较气道滴液组的(1.052±0.033)％、(0.873±0.012)％、(0.610±0.203)％均明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)。2.2两组患者住院时间及住院费用的比较雾化吸入组平均住院时间为(38.07±6.33)d，较气道滴液组的(42.2l±7.31)d明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；平均住院费用为(10.77±1.97)万元，亦较对照组的(12.26±3.04)万元明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。3 讨论ICU重症气管切开患者住院时间长，很多患者存在坠积性肺炎，当痰液黏稠沉积于肺底时易形成肺不张；因此，如何有效排出痰液，减轻肺部炎症及肺不张程度是关键。本研究对比了持续雾化吸入和气道滴液两种方法护理ICU重症气管切开患者，结果发现持续雾化吸入能使气道达到较为理想的湿化状态，使痰液变稀薄且易于吸出，可明显减轻肺部炎症及肺不张程度。ICU重症患者气管切开后，由于气道的开放加上脱水，易导致痰液黏稠、难以吸出，若护理不当会加重肺部感染[4]。笔者在临床护理实践中发现持续痰液稀薄可以使痰液吸出，动态观察发现能有效降低肺内炎症及肺不张体积，减少痰痂形成；此外，还有利于肺内血氧交换，减少肺部细菌感染对机体的消耗，加快恢复，明显减少住院时间及住院费用。但是有研究提示[5]，持续雾化吸入很可能增加下呼吸道定植/感染MDRO和VAP的风险。雾化吸入增加下呼吸道定植/感染MDRO和VAP风险的可能原因。（1）呼吸机环路因素。患者周围的环境，包括仪器设备、管路、空气等，都可能存在大量的病原菌。相关研究表明，断开呼吸机环路会增加感染的风险[6]。ICU机械通气患者进行雾化吸入操作时，先将雾化管道连接在雾化机上，然后将药液滴入雾化杯内，再断开呼吸机管路进气端和雾化管道连接口处，最后接上雾化管道和呼吸机管路进气端，利用雾化机将药液分散成细小的雾滴，随着呼吸达到终末支气管和肺泡[7]。1次雾化吸入操作，需要断开呼吸机环路2次，而且目前临床上没有更好的方法。（2）雾化管路因素。由于雾化操作的频繁进行，一套雾化管路需要反复使用以节约成本[8]。而对雾化管路未进行妥善的处理和保护，以及消毒的不彻底，都使管路上增加了大量的病原菌，极有可能在下次雾化的时候，通过管路进入患者下呼吸道和肺部引发定植/感染，甚至发生VAP。（3）人员因素。每次雾化大约需要5min，加上消毒处理则需要10min左右[9]。而ICU患者病情危重，工作繁忙， 护理劳动强度大，可能导致护理人员在进行雾化操作时未 按照规范进行。例如，雾化操作时，未严格执行无菌技术原则；同时给多个患者做雾化操作时，未注意手卫生等院感防控措施的落实，导致发生交叉感染；雾化操作执行时，方法不正确等。综上所述，对ICU气管切开患者实施持续雾化吸入可以达到很好的气道湿化效果，相对于气道滴液治疗，7d、14d、28d的痰液黏稠度均明显改善，肺部炎症、住院时间及住院费用均明显减少，值得临床推荐。但是持续雾化吸入很可能增加下呼吸道定植/感染MDRO和VAP的风险，日常护理是需要注意无菌操作和手卫生等，减少院感的发生率。参考文献[1]华玮，黄晶梦．喉部疾病患者气道湿化护理的现状调查与分析[J]护士进修杂志，2012．27(8)：740-741．[2]张红娟，陈明君．气道管理分级评估表应用于气道管理的效果[J]．中 国乡村医药杂志．2013．20(20)：76-77．[3]冯洁惠，黄莺．张圆圆，等气道分级管理在ICU机械通气患者中的应用[J]齐鲁护理杂志．2013，19(2)：19-21.[4]孙宝山脑外伤重症患者气道开放后持续雾化吸入的临床研究[J]哈尔滨医药，201 5．35(4)：292-293．[5]李美华，袁美莲，虞丽莼，等.经超声雾化管引起多重耐药铜绿假单 胞菌肺部感染的防控措施（附7例分析）[J].中国感染控制杂志，2014，13(5):306-308.[6]赵玉，陈淑媛，刘玉华.呼吸机雾化器湿化液不同加入方法与呼吸机相关肺炎的研究[J].河北医药，2009，31(16):2188.[7]殷磊.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2005:341.[8]刘刚. 盐酸氨溴素治疗新生儿肺炎的疗效和安全性[J].吉林医学，2012，33（24）：5236.[9]滕月玲，程丽娜.雾化吸入疗法中的护理风险管理[J].中国医药指南，2016，14(30):266-267. [10]伍林飞,廖燕,唐荔,等.安全雾化管理在机械通气患者中的应用[J].华西医学，2013，28(3):439-441.
论文作者:孟云
论文发表刊物:《中国保健营养》
论文发表时间:2019/10/10