陇南市第一人民医院 甘肃陇南 746000
【摘 要】肝胆管结石病是我国常见的胆道疾病,其病情复杂、并发症多、术后残石率高、且有继发恶变的可能,因此其治疗仍为当前肝胆外科所面临的难题。目前对于肝胆管结石的治疗包括常规手术治疗、腹腔镜治疗、辅助治疗等。现对肝胆管结石病外科治疗方法予以综述,以指导临床应用。
【关键词】肝胆管结石；肝切除术；胆道镜；碎石
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）16-159-01
肝胆管结石病(hepatolithiasis)是胆管结石的一种类型,是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石,该病可独立存在,临床上常合并肝外胆管结石。以我国南方沿海、长江流域、台湾和香港地区以及朝鲜、日本为高发区,又称之为东方肝胆结石病区,发病率约为16.1%。其病理改变为肝内胆管扩张和狭窄,胆道机械性梗阻、胆道感染和肝损害,病情特点是处理棘手及复发率高。临床表现多表现为急性胆管炎,主要为寒战高热和腹痛,有或无黄疽等。肝胆管结石因其病情复杂、残石率和复发率高,常引起严重的如感染性休克等并发症,为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。其治疗一直是胆道外科的重点和难点。现将目前的外科治疗方法做如下综述：
1.临床病理分型
目前研究表明，主要有以下分型法:I型:区域型,结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内,常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为静止型、梗阻型或胆管炎型。n型:弥漫型,双侧肝叶胆管内均有结石,根据肝实质病变情况,又可分为3种亚型:①na型:弥漫型不伴明显肝纤维化和萎缩;②nb型:弥漫型伴有区域性肝纤维化和萎缩,通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄;③nc型:弥漫型伴有肝广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症,常伴左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄;E型:附加型,指合并肝外胆管结石。根据Oddi括约肌功能正常与否,又可分为3个亚型:①Ea型:oddi括约肌正常;②Eb型:Oddi括约肌松弛;③Ec型:oddi括约肌狭窄。该分型方法不但方便了临床的推广运用,而且对肝胆管结石病的标准化、规范化治疗提供重要的指导意义。
2.外科手术治疗
当前已将彻底治愈肝内结石、预防结石复发及恢复胆道系统正常解剖生理作为肝胆管结石的治疗目的5[],肝胆管结石的治疗主要靠外科手术,其治疗原则是“去除病灶,取尽结石,矫正狭窄,通畅引流,防止复发”。目前手术治疗方法主要有以下4种:①胆管切开取石术;②肝部分切除术;③肝门部胆管狭窄修复重建术;④肝移植术。
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2.1胆管切开取石术
胆管切开取石是肝胆管结石病手术中的基本手段,是通过一个高达肝门的肝总管切口进行取石,还包括经肝实质切开肝内胆管取石。具有手术创伤小、操作简单、手术时间短等优点,可迅速减轻胆道压力、控制胆道感染、改善肝脏功能、挽救生命,也可为后期胆道镜探查取石做准备,常用于急重症病例的紧急抢救,但残石率较高,可作为二期手术做铺垫。
2.2肝切除术
目前肝切除治疗肝胆管结石已被广泛认可和应用。这种术式不但彻底清除了结石,同时还切除了并存的胆管狭窄及由结石导致的肝萎缩、纤维化等,不仅防止结石复发,还消除了可能发生胆管癌的潜在危险。当前肝切除术式已向精准肝切除理念发展。
2.3肝移植术
当肝胆管结石病已发展至终末期即nc型,合并胆汁性肝硬化、门静脉高压时,治疗难度大,预后差,这类患者可考虑行肝移植术。但由于此手术风险高、费用昂贵、缺乏供肝、排斥反应、对术者技术要求高等,使其难以推广为常规手术。
3.腹腔镜下手术治疗
腹腔镜下肝切除术的成功,为腹腔镜下治疗肝胆管结石病行肝切除提供了重要的经验和指导。2013年腹腔镜治疗肝胆管结石病专家共识中提出腹腔镜治疗肝胆管结石病的手术适应症为I型和部分na型肝胆管结石病,手术方式有腹腔镜肝切除术、腹腔镜胆管切开+胆道镜探查和(或)取石术以及腹腔镜胆管整形和(或)胆肠吻合术,多数肝胆管结石病患者需要实施以腹腔镜肝切除术为主导的联合手术方式,其中由于胆管整形为精细操作,属临床探索性微创技术的适用范围。对于I型肝胆管结石,有学者认为腹腔镜手术治疗区域性肝胆管结石病安全、可行,能达到与开腹手术相同的效果。
腹腔镜右半肝切除及尾状叶切除的手术难度大、风险高,迄今国内外基于此类手术的报道较少,目前腹腔镜下肝切除术的报道以左半肝切除及左外叶切除居多。胆道镜探查和(或)取石术是腹腔镜手术治疗肝胆管结石病不可或缺的诊治手段。针对结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的I型和部分na型患者,腹腔镜肝胆管切开+胆道镜取石术可作为确定性手术方式,但术后需要采取积极措施预防结石复发。
4.各种辅助手段在肝胆管结石中的应用
当前治疗肝胆管结石的方法离不开各种辅助手段术中、术后的支持,综合利用现有的各种措施才有可能最大限度的降低术后的残石率、结石复发率及术后并发症。
4.1纤维胆道镜在肝胆管结石中的应用
传统的胆管探查术具有极大的局限性和盲目性,且术后残石率高达30%一90%,而取净结石为肝内外胆管结石病治疗的核心。胆道镜可直视胆管内部情况,纤维胆道镜一般可进人二级胆管,胆道扩张时可进人三级或以上胆管,直接观察并可配合取石网篮反复取石。对于术后胆道残石经T管窦道取石也一种主要治疗手段,术后残余结石率降至2%~4%。胆道镜网篮取石、胆道镜联合B超、胆道镜联合液电碎石取石、胆道镜联合钦激光碎石取石等,均可显著降低肝内外胆管结石的残存率。有资料表明,胆道镜与术中B超联合应用,术后残石率降到9.7%,说明术中胆道镜与超声的联合应用可以显著降低结石残留率阴,此种方式目前使用广泛。
4.2碎石技术在肝胆管结石中的应用
目前，主要有液电碎石、钦激光碎石、机械碎石、体外冲击波碎石、超声碎石镜碎石等方法,但这类方法存在或多或少的缺陷,目前已较少应用。随着肝胆外科水平的发展,手术器械及设备的改进,以及各种诊断技术的提高,肝胆管结石病的治疗也上了一个台阶。但是,其残石率及复发率仍高、术后并发症仍多、亦有恶变可能,仍是胆道外科一个难以解决又函待解决的问题。深人了解肝胆管结石病的病因及发病机制,对各型肝胆管结石病找到合理的治疗方法,个体化、综合治疗,方能取得良好疗效。
参考文献
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论文作者:李金科
论文发表刊物:《系统医学》2016年16期
论文发表时间:2017/1/17
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