【摘要】目的 探讨老年无痛性心肌梗死的临床诊断及其治疗方法。方法 2010年5月以来，我院共收治老年无痛性心肌梗死患者120例，搜集其临床诊断及其治疗资料进行总结分析。结果120例老年心肌梗死患临床主要表现为头晕、头痛、嗜睡、恶心、呕吐、出汗、休克;上腹痛、腹泻、牙痛、疲劳、乏力及咳嗽、气急，动态心电图示ST-T改变。结论 无痛性心肌梗死是老年患者的一种重要表现形式，临床应加以重视。
【关键词】老年无痛心肌梗死 临床诊断 治疗 分析
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0075-02
无痛性心肌梗死是指急性心肌梗死时病人缺乏典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷。糖尿病、闭塞性脑血管病或心衰的老年病人易出现无痛性心肌梗死，容易漏诊。无痛性心肌梗死的发生与年龄、吸烟、脑循环障碍、糖尿病、心梗并发症及心梗部位有关。其临床表现除症状不典型外，心电图以及心肌酶学或心肌标志物的动态演变均与有典型胸痛症状的心肌梗死相似。2010年5月以来，我院共收治老年无痛性心肌梗死患者120例，现就其临床诊断及其治疗方法进行总结分析，论述如下。
1 资料与方法
1.1一般资料2010年5月以来，我院共收治老年无痛性心肌梗死患者120例，其中男80例，女40例，年龄45-65岁，平均年龄55岁，患者的主要临床表现为：以头痛头晕出现症状的患者85例，以上腹部以及心前区疼痛出现症状的患者15例，以压痛为首发症状的患者10例，以疲劳、恶心及其呕吐出现症状的患者10例。
1.2临床诊断标准 所有的病例在诊断标准上均符合以下几条中的任意两条即可确诊。第一，患者出现了明显的心前区疼痛或者后胸疼痛。疼痛感向着左颈部、左臂放射性扩散。疼痛感呈现出压榨性使患者感觉到明显的濒死感。第二，心电图检查出现了心肌梗死的明显表征。第三，实验室的相关指标检查发现特异性心肌酶以及同工酶的含量呈现出明显增高的趋势。
1.3治疗方法：120例无痛性心肌梗死患者除按AMI常规处理，包括卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛、消除心律失常、控制休克、注意饮食、保持大便通畅、用硝酸甘油制剂。β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和转换酶抑制剂等治疗外，用 UK100万～150万U+5%葡萄糖液150m130～45min静脉滴入。监测凝血酶原时间及血小板、心电图(特别是再灌注心律失常情况)和心肌酶谱改变，并根据冠状动脉再通的间接指征，判定患者梗死相关动脉是否相通。溶栓的同时给予肠溶阿司匹林0.3g/d，口服，连用3天，后用0.05～0.075g/d维持。用药期间注意有无出血倾向。如患者有心衰、休克或心律失常等，则辅以相应的对症治疗。
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2 结果
120例患者经过积极有效的治疗，100例患者经过15天的临床住院观察治疗，完全治愈，治愈率为83.3%；20例患者经30天的住院观察，明显好转，120例患者无一例出现死亡。
3 讨论
3.1无痛性心肌梗死的临床病因：（1）年龄 多数学者认为心肌梗死的有无胸痛与年龄有关，老年组发生率明显高于低年龄组，其原因可能与老年人，尤其是60岁以后心脏自主神经变性、痛阈增高，以及敏感性、反应性差有关；（2）脑循环障碍 无痛性心肌梗死患者，尤其是阵发性晕厥、严重心律失常、传导阻滞发病患者，均有严重的脑供血不足、缺血缺氧，以致意识障碍、感觉迟钝，而对疼痛反应减低；（3）糖尿病 糖尿病患者发生心肌梗死时有40%无胸痛，可能与糖尿病患者的心脏交感神经、副交感神经的形态学异常，嗜银性增强、密度改变，神经纤维减少及破裂，尤其是交感神经痛觉纤维的病变，使痛觉冲动传入受阻。因此，糖尿病患者痛阈较无糖尿病患者明显增高，与疼痛发生延迟有关；（4）心脏并发症心肌梗死后 尤其是并发休克、严重心力衰竭、严重心律失常、脑卒中时，其疼痛被并发症的严重症状掩盖，造成无痛的假象[1]；（5）吸烟长期大量吸烟者无痛性急性心肌梗死发生率显著高于不吸烟者；（6）心肌梗死的部位 无痛性心肌梗死多为后壁、右冠状动脉梗死，而有痛者多见左冠状动脉梗死。另外发现无痛组的心肌缺血、坏死性改变散在，以灶性、陈旧性为主。有痛组病理改变出现新鲜与陈旧性梗死灶并存。
3.2发病机制 心肌缺血主要是由于血流灌注与心肌对血流需求之间失衡所致,心肌梗死导致心肌细胞损伤甚至坏死。心肌坏死的不适症状常持续20min以上,并伴有恶心、呕吐、乏力等症状。有时,心肌坏死可以不伴有任何症状,临床医师要诊断心肌坏死需要熟识心肌梗死临床特征以及适当的资料。经验丰富的医师可通过询问病史从而发现心肌梗死症状,心肌缺血发生后,并非立即导致细胞死亡,而是在大约15min后,因此在临床中,不同的个体的临床表现只是略有差异。资料显示,多数心肌梗死伴有动脉粥样斑块破溃,继而形成管腔内血栓,阻塞血管,也可能导致管腔的痉挛,如得不到及时的控制,将会导致冠状动脉的完全闭塞,从而导致心肌梗死。急性心肌梗死的发作与冠状动脉的闭塞和侧支循环密切相关[2]。
3.3误诊原因 忽略了心力衰竭、心律失常、休克是不典型AMI的常见症状;Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速、完全性左束支传导阻滞、B型预激综合征改变了心室除极方向,可掩盖心肌梗死的心电图特征;老年患者神经敏感性差,感觉迟钝,且合并多种慢性病,从而掩盖了原发病症;以急性脑血管病变为首发症状者,老年患者高危因素与AMI共有,或因其表述障碍,不能提供有效资料而漏诊;老年患者以疼痛部位为主诉,忽略了消化系统症状为AMI常见症状,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关;忽略了部分患者疼痛可放射至下颌、颈部、背部上方而出现该部位放射痛[3];忽略了支配咽部的感觉神经部分来自迷走神经,而它同时也是心神经丛的组成部分,部分心肌缺血患者可表现为咽部不适或疼痛。因心肌梗死患者发病年龄往往较大,多为老年人,因缺乏典型的胸痛症状易造成误诊,其原因可能与老年心肌植物神经功能变性,痛阈增高,以及敏感性、反应性差有关,或患者自身不能表述其疼痛而误诊;老年人如有严重心律失常、心力衰竭、脑血管意外,这类患者往往因其他症状比较严重而掩盖其疼痛症状;症状轻微,梗死面积小,合并糖尿病损害感觉神经及冠状动脉粥样硬化使管腔逐渐闭塞有关;临床医师未能就患者的症状进行全面考虑和综合分析。
参考文献
[1]徐兴华. 老年急性心肌梗死78例临床分析[J]. 亚太传统医药，2010，(10).
[2]洪秀娟. 老年急性心肌梗死26例临床特点分析[J]. 中国实用医药,2010，(34).
[3]彭银鱼. 老年急性心肌梗死80例临床特点分析[J]. 中国医药导报,2009，(09).
论文作者:李心畅
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-8
标签：心肌梗死论文; 患者论文; 心肌论文; 症状论文; 老年论文; 心律失常论文; 无痛性论文; 《中外健康文摘》2013年第32期供稿论文;