王艳芳
拜泉县人民医院 黑龙江省齐齐哈尔市 164700
【摘 要】目的：探讨重症急性胰腺炎（SAP）的综合治疗方法。方法：回顾总结65例SAP患者的治疗经验。结果：治愈53例（81.63%），死亡12例（18.37%），非手术组42例，死亡6例（9.38%），手术组23例，死亡9例（35.29%），两组疗效差异有统计学意义（P<0.05）。结论：非手术治疗可以治愈大部分SAP患者，重点在于急性期控制性液体复苏、维持血液动力学稳定，以及合理营养支持，抑制胰液分泌，促进胃肠功能恢复，联合应用抗生素。重症胰腺炎的治疗应实行个体化治疗，严格掌握手术适应证，选择手术一定要慎重，手术方式以简单易行有效为主。
【关键词】重症急性胰腺炎；内科；综合治疗
【中图分类号】R322.4+91【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-096-01
急性重症胰腺炎是常见的急腹症之一，是由于不同诱因引起胰酶激活消化自身组织引起的化学性炎症损伤，由于其起病急、临床症状重、病情凶险，严重威胁患者生命安全，常引起医生的广泛重视。本研究通过对我院收治的65例急性重症胰腺炎的临床治疗情况进行观察，现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组65例中，男48例，女17例，年龄28～72岁，平均38.6岁，均符合我国现行SAP的临床诊断和分级标准。病因：胆源性28例，酒精性9例，暴饮暴食7例，其他不明原因者5例。按有无脏器功能障碍分为Ⅰ级和Ⅱ级，SAPⅠ级40例，SAPⅡ级25例。所有病人均行血常规、血、尿淀粉酶、血脂肪酶、肝肾功能电解质血糖、血气分析、腹部B超及CT等检查，并注重复查。
1.2 非手术治疗方法
所有SAP患者给予常规治疗：禁食，液体复苏，纠正水、电解质及酸碱平衡失调；胃肠减压；抑制胰腺分泌；营养支持；联合应用抗生素；中药治疗。部分患者行ENBD。
1.3手术治疗
非手术治疗中应密切观察病情变化，出现下列情形者选择手术治疗：不能排除其他急腹症时；胰周坏死组织继发感染；经积极保守治疗，病情继续恶化；暴发性胰腺炎经过短期非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正；伴胆总管下端梗阻或胆道感染者。我们早期手术方式主要为切开胰腺被膜，清除坏死胰腺组织，行胰床、小网膜囊和腹腔多管灌洗、引流，胆总管探查T管引流、胃造瘘、空肠置营养造瘘管。后期于患者入院时放置鼻肠营养管，该营养管可进入空肠上段，故手术方式主要为行简单引流或胰腺坏死组织清除或解除胆管梗阻。
1.4诊断标准
本组65例均符合重症急性胰腺炎的诊断标准。在轻型急性胰腺炎诊断成立的基础上，主要依据有：全腹剧痛及腹膜刺激征。烦躁不安、皮肤呈斑点状、四肢湿冷等休克症状。有麻痹性肠梗阻表现。Grey-Turner征或Gullen征。血钙<2.0mmol/L。白细胞>20×109/L、血尿素氮>14.3mmol/L、血糖>7.0mmol/L（既往无糖尿病史）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆正铁血白蛋白阳性。腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的血性腹水。与病情不对应的血、尿淀粉酶突然下降到正常值。
2.结果
治愈53例（81.63%），死亡12例（18.37%），非手术组42例，死亡6例（9.38%），手术组23例，死亡9例（35.29%），两组疗效差异有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
3.1非手术治疗
多数SAP病例可经积极的非手术综合治疗措施治愈。本组29例经非手术疗法治愈，我们体会应注意以下几点：SAP早期死亡的主要原因是休克、肾功能衰竭及ARDS等并发症。急性期限制性液体复苏对SAP的预后具有重要的作用。传统复苏是强调早期、快速、足量输入液体，若输入速度过快，可在短时间内造成稀释性低蛋白血症，降低血浆胶体渗透压及晶体渗透压，大量输入的液体常可渗出到组织间隙引起间质水肿，出现间质性肺水肿、间质性脑水肿和腹腔间隔室综合症（abdominal compartment syndrome，ACS），甚至发展成为多脏器功能障碍综合症。故SAP液体复苏成功的关键：注意液体成分的比例调配，要提高胶体比例，胶体液含量应占每日补液量的10%～20%，胶体溶液可选用血浆或白蛋白，羟乙基淀粉等；注意及时调整输入液体量及速度，随着急性期的渡过，血管通透性逐渐改善，复苏早期外渗到组织间隙和第三间隙的液体大量回入血管内，若疾病并未严重损害到心、肺、肾功能，血管内容量的扩张会引起机体的自发性利尿，血容量趋于稳定，此时，临床上表现出总出量大于总入量的液体负水平衡状况，提示液体复苏的终点，此时应控制补液量。再有患者如果出现呼吸频率>35次/分，吸氧流量6L/min时，Pa O2<80mm Hg，并可排除左心功能不全，考虑为“ARDS先兆”，可开始机械辅助通气治疗。对于尿少难以纠正、血钾浓度高、全身炎症反应严重者，应给予血液滤过透析治疗。
药物治疗：选用能通过血胰屏障的广谱抗生素，并且要2～3种联合应用。同时定期进行咽拭子、痰、尿、粪、引流的胆汁、腹腔引流液等涂片或真菌培养检查，确定是否有真菌感染。联合应用抗生素7天以上，可给予预防性应用抗真菌药物治疗。应用生长抑素、奥曲肽等药物抑制胰液分泌，是很重要的治疗措施。
营养支持：早期给予全肠外营养，随着肠功能的恢复，行静脉高营养与肠内营养管并用，逐渐过渡到完全应用肠内营养管供给营养。研究已证实经Treitz韧带以下30～40cm的肠内营养，既有很好的耐受性，又不会进一步加剧胰腺的损伤。而且长期禁食和TPN不利于肠道功能的恢复，甚至可削弱肠道屏障功能，促进肠道菌群过度增生，诱发肠道细菌移位，从而使腹腔感染机会增加。因此对于SAP患者，目前多主张尽早给予肠内营养治疗。
3.2手术时机及手术指征
SAP主要的手术指征是胰周感染。通常坏死合并感染的时间是在2周以后，也有少数患者可在2周内出现胰周感染甚至发生感染性休克。是否中转手术应根据临床表现、动态B超、CT、细菌学检查等情况来决定，尽可能避免在病情发展的高危险期手术，对病程持续发展者要争取时机及早手术。我们认为出现以下情况应手术处理：胆源性胰腺炎经 24～48h保守治疗病情无改善，黄疸加重。经非手术治疗腹膜炎体征加重，持续高热、白细胞显著升高，有早期感染表现者。感染的诊断需结合临床和增强CT扫描做出判断。CT扫描中如出现气泡征，则确诊感染存在，但无气泡征并不能排除感染的存在，因此CT诊断一定要结合临床。如果判断有困难，可在CT或B超引导下做细针穿刺，标本做涂片染色和细菌培养。非手术治疗无效，有逐渐加重趋势甚或有腹腔室间隔综合征者，应尽快手术。暴发性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitis，FAP）应急诊手术。
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论文作者:王艳芳
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/5/11
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