江苏省徐州市矿务集团总医院 221006
【摘 要】目的：探讨微创颅内血肿清除术的术后护理方法。方法：通过充分的术前准备，采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺引流，术后加强观察，保持引流管通畅，预防肺部感染，防治应激性溃疡、泌尿系感染及褥疮等并发症，早期康复护理。结果：血肿基本或全部清除时间1～8天，血肿清除率90%～100%，穿刺针留置时间2～7天。抢救成功率96.67%。结论：微创颅内血肿清除术手术操作简便、费用低、创伤小，利用机械和药物直接对血肿进行液化，迅速建立引流通道，对颅脑损伤小，感染率低，因而更安全，病死率，致残率更低，是目前治疗高血压脑出血的重要手段。手术后精心护理是减少并发症，使患者顺利康复的重要保证。
【关键词】微创；颅内血肿清除术；并发症；术后护理
高血压性脑出血死亡率高，致残率高，预后差，严重危害着人们的身体健康。颅内血肿微创穿刺粉碎清除技术是治疗颅内血肿的一种有效的方法。其基本原理是应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻动力驱动下直接钻颅进入血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，并应用针形血肿粉碎器及生化酶技术，将固态血肿降解液化成悬液，经针腔排出颅外，代替开颅手术达到清除血肿的目的【1】。本方法列入了《卫生部“十年百项计划”》，极大地提高了脑出血的治疗效果，减少了死亡率，减轻了致残率，提高了患者的生存质量，和传统去骨瓣减压血肿清除术比较，微创颅内血肿清除术能及时清除血肿，手术时间、术中出血量和并发症较少，恢复快，住院时间短，医疗费较少，临床疗效较好[2]。本文回顾性分析我科2010年1月～2016年2月应用微创术治疗的高血压脑出血60例患者的临床资料，总结护理经验。
1.资料与方法
1.1一般资料：本组60例，男36例，女24例；年龄38～79岁，平均55.5岁。临床和影像学诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的“高血压脑出血”诊断标准。入院时有不同程度意识障碍，不同程度偏瘫、失语、头痛、恶心、呕吐等症状。CT检查，额叶出血25例，颞叶出血20例，基底节区出血15例，出血量35～80ml，发病时间6小时～3天。
1.2方法
1.2.1血肿穿刺点定位：根据头颅CT片确定血肿最大的层面距OM线的实际高度，再用标尺测出前额距血肿中心的距离，该距离与层面线上高度的交点即为穿刺点，从穿刺点到血肿中心的垂直距离即为选用穿刺针的长度，穿刺点要避开重要血管及皮层重要的功能区。
1.2.2手术方法：手术在CT的导向下进行，根据CT指引，找到患者血肿的最大层面，需避开重要的结构，根据情况选择距离头皮最近的位置作为穿刺点，给予患者局部麻醉，使用ＹＬ-１型的穿刺针及电钻，直接进行穿颅取血肿，且穿刺针保留在血肿腔内，暂不取出，接上引流管，进行抽吸，将血肿引流，并采用粉碎针进行定期的冲洗肿腔，术后及时进行ＣＴ复查，观察患者的血肿清除情况，根据清除的情况选择是否使用尿激酶，当ＣＴ检查结果显示血肿已完全清除后，将穿刺针取出。患者若是脑室出血，则采取双侧脑室引流术治疗，对于出血破入脑室系统的患者，则采取血肿腔穿刺联合对侧脑室引流术治疗【3】。
2.结果
2.1血肿清除时间：血肿基本或全部清除时间1～8天，血肿清除率90%～100%，穿刺针留置时间2～7天。
2.2.临床疗效：①治愈：意识清楚，功能手、瘫痪肢体的肌力恢复到4～5级，能独立步行，生活自理，共40例；②好转：意识清楚，瘫痪肢体肌力恢复1～2级以上，共18例；③死亡2例（肺部感染导致心衰、MSOF），抢救成功率96.67%。
3.术后护理
3.1生命体征的观察：严密观察TPRBP的变化。脑出血患者多为中枢性高热，药物降温效果差，可采用物理降温、亚低温治疗，比如冰帽、冰毯。必要时可采取人工冬眠疗法。注意观察颅内压的变化。当血压升高时，应用甘露醇降低颅内压后，血压会自然下降，当经降颅压无效时再用降压药。脑血氧饱和度监测是脑缺氧非常敏感的指标，当<55%应视为异常[4]。
3.2头部引流管的护理
引流管置于穿刺部位以下10cm～15cm处，将其固定于床头。患者枕于钻孔处对侧，使穿刺部位悬空。头部做适当的限制，活动不可过频，幅度不可过大。在翻身治疗等操作中、动作应轻柔缓慢，注意不要牵拉引流管，防止引流管脱落。及时检查引流管是否受压、扭曲，发现问题及时解决。若血肿未液化，血凝块堵塞引流不畅时，给予尿激酶１万U加生理盐水5ml随管注入后夹闭引流管，待30分钟后放开，每天1次，以溶解血凝块保证引流管的通畅[5]。每天更换无菌纱布及引流袋，保持局部干燥清洁，并做好引流液的记录。注意观察引流液颜色，正常时呈暗红色，比血液稍稠。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如引流量多与血肿不成正比，颜色呈淡血水样，说明出血部位已破入脑室，引流液中混有大量脑脊液。如引流液突然变红且外流速度加快，则提示有再出血可能，应立即通知医生。拔管时间一般为3天～7天。
3.3并发症的观察及护理
3.3.1肺部感染的预防和护理：误吸是脑出血合并肺部感染的主要原因，意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他危险因素包括呕吐、卧床、胃潴留、胃内容物返流等【6】。因此，早期识别和处理脑出血患者的吞咽困难、误吸、胃食管返流等问题，对预防吸入性肺炎有显著作用。意识障碍、偏瘫及吞咽困难患者有误吸危险时应暂时禁食，通过鼻饲流质预防吸人性肺炎，有分泌物和呕吐物时应立即处理，防止误吸和窒息。鼻饲的患者每次喂食前应做好胃内容量的评估，如胃内潴留量较多，则减少喂食量或增加间隔时间，待胃内排空后再喂食，以免在胃内容量急剧扩张的情况下发生胃食管返流而致误吸，同时采用适当的体位，保持呼吸道通畅，一般可采用抬高床头100～150，取侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止呕吐物、分泌物阻塞呼吸道。对于已经发生肺部感染的患者合理使用广谱抗生素以及抗生素的雾化吸入，以有效控制感染。护理上应保持呼吸通畅，鼓励患者咳嗽，定时翻身叩背，充分有效吸痰，必要时给予雾化吸入，做好口腔护理。
3.3.2应激性溃疡的预防和护理：应激性溃疡是重症脑出血患者的常见并发症。因此，对重症脑出血患者应密切观察胃内容物及大便的颜色、性质及量，避免辛辣及生硬食物。清醒患者及早进食，意识障碍或消化道出血患者24—48h后留置胃管，通过鼻饲给患者饮食，确保营养的供应。监测生命体征，以便及时发现消化道出血征象，尽早地使用H2受体拮抗剂，并及时降低颅内压。
3.3.3预防泌尿系感染及褥疮：除大剂量的应用抗生素外，每日用碘伏擦拭外阴及尿道口，保留导尿的患者每周更换导尿管1次，引流袋2次，引流袋中尿液应及时倾倒，并观察记录尿液的量及性质。导尿管及引流袋应低于耻骨联合水平，防止尿液返流，并遵医嘱，给予膀胱冲洗2次/d，1～2h翻身，叩背，按摩1次，保持床单位清洁、干燥、平整、无渣；预防褥疮的发生。
3.4早期康复护理：脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复训练，包括肢体的主动和被动运动，语言能力及记忆力，教会自我护理方法，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物（如氯西汀）治疗和心理支持，避免情绪搏动，稳定血压。处于恢复期的病人，体质虚弱，应注意饮食调理。
4.讨论
高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一。我国的脑出血患者每年为50~80/l0万，内科保守治疗病死率达50%~70%；外科开颅手术治疗病死率25%~30%[7]，严重危害人民的健康。微创颅内血肿清除术手术操作简便\费用低\不开颅，头部的穿刺孔径只有3mm，利用机械和药物直接对血肿进行液化，迅速建立引流通道，对颅脑损伤小，感染率低，因而更安全，病死率，致残率更低，是目前治疗高血压脑出血的重要手段。穿刺手术中应注意的问题：①只要具备微创穿刺手术指征，尽量早期快速清除血肿。②CT定位头皮穿刺点、血肿靶点及穿刺通道距离、方向一定要准确，同时尽量避开颞浅动脉、脑膜中动脉、侧裂血管以及重要的大脑皮层功能区，尤其是多靶点穿刺时。③抽吸力量要适度，首次抽出血肿的量不宜过多，达原血肿量的50% ~70%即可，以免增加再出血的机率。④若血肿液化不良，应增加尿激酶次数、频率，或增加液化剂浓度。⑤密切观察引流量、液体颜色及病人临床症状，一旦发现有新鲜活动出血病情恶化，及时转开颅手术治疗。我们认为微创穿刺引流术是治疗高血压性脑出血的一种良好手术方式，具有快捷方便、疗效肯定、创伤小的优点。手术治疗仅是治疗高血压性脑出血过程中的一个环节，手术后除了注意脑部情况外，还应注意和调整全身其他脏器的功能，防治各种并发症，才能取得较好的治疗效果。手术后精心护理是减少并发症，使患者顺利康复的重要保证。
参考文献：
[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013：206-208
[2]杨平来，张源源，周立田，等.高血压脑出血急性期微创颅内血肿清除术与去骨瓣减压血肿清除术的临床疗效对比[J].神经损伤与功能重建，2015，10（6）：561-563.
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[4]邓小明，李文志.危重病医学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2014：111.
[5]岳清荣.高血压脑出血微创颅内血肿术后的护理[J].中国伤残医学，2013，21（10）：334-335.
[6]宋超群.脑出血微创术后并发症的预防和护理[J].当代护士，2013，（5）：31-32.
[7]史录琴.高血压脑出血微创血肿清除术围手术期的护理[J].河南外科学杂志，2013，19（2）：139-140
论文作者:宦海燕,朱廷芳,闫,超
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/14
标签：血肿论文; 脑出血论文; 患者论文; 颅内论文; 微创论文; 并发症论文; 高血压论文; 《航空军医》2016年第6期论文;