（中山大学附属第一医院药学部 广东 广州 510080）
【摘要】 目的：通过处方分析，总结抗菌药物不合理使用的原因。方法：抽查2014年3月到2015年3月门诊处方6696张，筛选出使用抗菌药物的处方，参考药物说明书和抗菌药物合理使用手册，分析处方中的不合理现象并进行原因归类。结果：抗菌药物处方数量为3214张，不合理处方数量180张，不合格率为5.6%。结论：抗菌药物的使用基本合理，医师和药师应该增强抗菌药物的使用知识，改善抗菌药物的不合理使用情况。
【关键词】 抗菌药物；处方分析；不合理处方
【中图分类号】R969 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）06-0391-02
抗菌药物在临床使用中应用广泛，用于治疗多种疾病。但是由于使用不合理，抗菌药物容易出现耐药性，药物过敏反应增多，病人的肝肾毒性增加，容易造成二重感染等其他不良反应。对于抗菌药物的不合理应用，药师应该适度干预，使药物更有效，安全地用于疾病的治疗，发挥抗菌的作用。
1.资料与方法
随机抽查我院2014年3月到2015年3月的门诊处方6696张，选出含有抗菌药物的处方数为3214张，对抗菌药物处方进行数据统计并且分析。
2.结果
抗菌药物的处方数3214张，占门诊处方数的比例是48%，不合理处方数量180张，处方的不合格率是5.6%。不合理处方的原因有：抗菌药物跟其他类药物合用，药效降低；同类药物使用重复；没有指征使用抗菌药物；抗菌药物选用不合适；抗菌药物皮试用法未标出；药物给药次数不当；抑菌剂和杀菌剂联用；抗菌药物的大处方；药物溶媒不合理。它们的处方数量分别为18，7，61，11，13，32，18，4，16张，占不合理处方比例分别是10%，4%，34%，6%，7%，18%，10%，2%，9%。
3.讨论
3.1 抗菌药物跟其他类药物合用，药效降低
抗生素跟其他药物存在配伍禁忌，一起使用减低抗菌药物的作用。例如病人腹泻，处方开具思密达，头孢地尼，思密达有效成分是蒙脱石散，用于治疗腹泻，通过覆盖肠道的黏膜把体内的毒素和病菌清除，应该单独服用。如果要服用其他药物，应该相隔1到2小时。处方把抗菌药物跟思密达联用，降低药物的疗效。例如病人急性肠胃炎，处方开具丽珠肠乐，头孢丙烯，丽珠肠乐的有效成分是双歧杆菌活菌，与抗菌药物一起使用，双歧杆菌活菌的活性被抗菌药物杀灭而失去疗效。
3.2 同类药物使用重复
例如病人处方同时开具希舒美和仁苏胶囊，希舒美成分是阿奇霉素，仁苏胶囊成分是罗红霉素，两种抗菌药物属于大环内酯类，对多数革兰阳性菌，衣原体，支原体和厌氧菌有较好抗菌作用[1]。两种同类药物同时使用，属于重复用药。西林类抗菌药物跟青霉素药物联用，属于同类联用，两种药物都是通过作用于青霉素的结合蛋白而发挥作用，一起使用会产生竞争性的拮抗作用。不可以提高疗效，反而容易产生药物耐药性。例如病人处方同时开具氨苄西林注射液与青霉素粉针，属于同类药物重复用药。
3.3 没有指征使用抗菌药物
抗菌药物必须根据病人的情况，经过医生诊断并且有明确的用药指征方可以使用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆例如病人上呼吸道感染，医生开具新泰林注射剂，新泰林的成分是头孢泰林，抗菌药物用于治疗由细菌感染的疾病，上呼吸道感染一般由病毒引起，抗菌药物的治疗没有必要。对于昏迷，休克，中毒，肿瘤等病人应用抗菌性药物，属于药物使用不适宜[2]，没有药物使用指征。
3.4 抗菌药物选用不合适
例如病人是10岁儿童，处方开具可乐必妥注射液，可乐必妥注射液是左氧氟沙星，属于喹诺酮类药物，18岁以下儿童禁止使用，该类药物使幼年儿童软骨损害[3]，妨碍儿童的生长发育。在选择抗菌药物时，应该根据病人的年龄，病情，肝肾功能进行合理的选择，婴幼儿肝肾功能没有完全成熟，避免使用毒性较大的抗菌药物，妊娠妇女应该使用对胎儿和母体没有损害的药物，老年人肝肾功能减弱，主要通过肝脏或者肾脏代谢的抗菌药物在使用上应该谨慎，当应用具有肝脏毒性和肾毒性的抗菌药物时应该适当减少药物剂量。
3.5 抗菌药物皮试用法未标出
为了避免产生过敏反应，某些抗菌药物使用前必须进行皮试。病人首次使用青霉素注射剂，必须进行皮试，再次使用，药师要认真核对青霉素注射剂的批号，不同批号的青霉素也必须进行皮试。例如医生为病人开具青霉素注射剂，处方上却没有标明是否进行皮试，对于该类处方，药师应该干预并要求医生改正。临床上需要特别注明需要皮试的还有罗氏芬注射粉针，该药物成分为头孢曲松，处方必须注明是否进行皮试或者皮试结果。口服类青霉素药物处方必须标明免皮试方可以应用，例如阿莫西林胶囊，安奇颗粒(阿莫西林：克拉维酸钾4:1)等。
3.6 抑菌剂和杀菌剂联用
两种作用机制不同的抗菌药物联用，疗效降低。例如病人处方开具头孢呋辛钠注射液静脉滴注，罗红霉素片剂用于口服。头孢类药物是杀菌剂，直接杀灭细菌。罗红霉素是抑菌剂，两者联用，作用不叠加反而产生拮抗作用。
3.7 药物给药次数不当
由于临床医师对于药物不熟悉，导致药物的给药次数增多或者减少，容易造成药物资源浪费或者达不到疗效。例如病人诊断为肺炎感染，处方开具希舒美片剂，用法用量为每天3次，每次一片，希舒美有效成分是阿奇霉素，一般只需要每天一次，每天三次给药次数过大，容易造成药物在体内蓄积，出现药物不良反应。例如病人使用是舒普深注射粉针，处方用法：每天一次，静脉滴注。舒普深注射粉针有效成分是头孢哌酮和舒巴坦，药品说明书的用法为每12小时进行一次给药，静脉给药，如果按照处方用法，每天只进行一次给药，体内达不到有效血药浓度，达不到想要的治疗效果。
3.8 抗菌药物的大处方
处方中多种抗菌药物联用，容易产生各种不良作用。例如病人处方同时开具头孢哌酮，青霉素，阿奇霉素和甲硝唑，甲硝唑和头孢哌酮都对由厌氧性细菌引起的疾病有效，该处方可以不使用甲硝唑。抗菌药物的多种联用必须有一定的用药指征，否则容易造成细菌的耐药性，造成严重后果。对于该类处方，药师应该及时跟开具处方的医师沟通联系，把该类不合理处方用法改正方可以进行发药。
3.9 药物溶媒不合理
抗菌药物的溶媒应该根据药物的化学和物理性质进行性质，不能随意凭经验给药[4]。例如病人处方开具罗氏芬注射剂，复方氯化钠注射液，静脉滴注。罗氏芬的成分是头孢曲松钠，复方氯化钠注射液含有钙离子，头孢曲松钠容易跟钙离子反应，生成不溶性的沉淀物质，该沉淀物容易在肾脏或者胆囊形成结石类物质。例如青霉素类药物在碱性或者酸性溶媒中容易分解，在接近中性的溶液比较稳定，静脉给药一般选择0.9%的氯化钠。
4.建议
4.1 建立并且完善抗菌药物合理应用的管理规章制度。医院根据国家的抗菌药物的临床应用指南，制定适合本医疗机构使用的制度，要求医师熟悉抗菌药物应用原则和方法。对抗菌药物实行严格的分级管理，把抗菌药物分为三级管理进行管理：非限制使用级别，限制使用级别，特殊使用级别。一般的临床医师有权限开具非限制使用的抗菌药物，对于限制性级别的抗菌药物，必须由主治级别以上的医师开具，特殊性级别的抗菌药物由副高以上级别医师签署医嘱，经过抗菌药物临床应用的专家会诊同意，方可应用。
4.2 定期进行抗菌药物知识的培训，聘请抗菌专家进行学术交流，完善并且加强医师和药师在抗菌药物的相关药理方面的知识，提高抗菌药物的合理使用水平。必要时可以对抗菌药物的合理使用进行考试考核。
4.3 通过采取奖罚评分的形式对医院抗菌药物的使用进行定期监督，对于医师使用不合理处方进行扣分督查，对于合理使用抗菌药物的医务工作者进行相关的奖励。在医院内形成一个自我管理，自我约束的良好氛围，强化医务工作者合理规范使用抗菌药物的意识。
我院抗菌药物的使用从总体来说处于合理水平，但是不合理应用的现象使药物的耐药性增加，过敏反应更容易发生。抗菌药物的选用应该有使用指征，严重病人应该根据细菌的培养结果和药敏反应，选择有效的抗菌药。合理选择，正确使用抗菌药物，可以在很大程度上控制和减少细菌的耐药性的发生。
【参考文献】
[1]国家药典委员会.中国药典[S].2005年版.二部：535.
[2]中华医学会，等.抗菌药物临床使用指导原则[Z].抗菌药物预防性使用的基本原则.2004:3.
[3]戴自英，刘裕昆，汪复.实用抗菌药物学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，1999:279.
[4]朱红，纪立伟.正确选择注射溶媒[J].首都医药，2007，21（7）：43-44.
论文作者:吴丽嫦,黄盛超
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第6期
论文发表时间:2016/5/24
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