（遵义医学院附属医院 贵州 遵义 563003）
【摘要】 目的：总结双侧胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力的体会。方法：11例重症肌无力患者行双侧胸腔镜手术，左侧30°后仰卧位，取右侧腋中线第6肋间1cm长切口为胸腔镜观察孔，腋前线第5肋间长2.5～3.0cm为操作孔，腋前线第3肋间1 cm长副操作孔，切除胸腺组织、无名静脉旁脂肪、右侧心膈角脂肪组织，放置胸腔引流管；翻转病人成右侧卧位，取左侧腋中线第7肋间1cm切口为观察孔，腋前线第4肋间2cm切口为操作孔，切除左侧前纵隔胸膜及心膈角脂肪组织。结果：手术均顺利完成，全组无中转开胸。平均手术时间118(85～145)min，平均出血量为110.5(55～140)ml，术后胸腔引流管带管时间平均3.5(2～6)d，术后平均住院时间为6.5(4～15)d。结论：双侧胸腔镜能够清晰地显露左侧胸腔，尤其是左侧膈神经及心膈角，在胸腺扩大切除术中能够安全、彻底地切除前纵隔脂肪组织。
【关键词】 双侧胸腔镜；胸腺扩大切除术；重症肌无力
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）09-0228-02
重症肌无力(Myasthenia gravis,MG)是一种自身免疫系统异常的疾病，手术有效率70%左右，胸骨正中劈开入路术后并发症较多；而经右胸胸腔镜在前纵隔脂肪清扫的安全性及彻底性上一直争议不断；我科于2013年7月～2014年10月采用双侧胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力11例，效果良好，现报告如下。
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共11例患者，男4例，女7例；年龄19～42岁，平均年龄34.8 岁。
主要症状“上睑下垂”6例，“四肢无力”5例。术前均作胸部CT存在“胸腺瘤”，肿瘤直径均在3cm以内。
1.2 手术方法
11例均行双腔气管内插管吸入静脉复合麻醉，先取左侧30°后仰卧位。于右腋中线第6肋间做1cm长切口为胸腔镜观察孔，腋前线第5肋间做一长2.5～3.0cm操作孔，腋前线第3肋间做一1cm长副操作孔。于右膈神经前方使用电凝钩切开纵隔胸膜，夹持胸腺右下极，使用圆头吸引器钝性分离胸腺组织，依次游离胸腺右上、左上、左下极，游离胸腺上极时仔细分离胸腺动、静脉并予超声刀切断；切除心包右侧纵隔脂肪、无名静脉旁脂肪，切除组织放入标本袋并经第5肋间切口取出，观察孔放置胸腔引流管；翻转病人成右侧卧位，左侧腋中线第7肋间1cm切口为观察孔，腋前线第4肋间2cm切口为操作孔，使用超声刀切除左侧前纵隔胸膜及心膈角脂肪组织；不用放置引流管，鼓肺排气后缝合切口，手术结束。
2.结果
4例患者均在VATS下顺利完成胸腺扩大切除术，全组无中转开胸。平均手术时间118 (85～145)min，平均出血量为110.5(55～140)ml，无手术死亡患者。术后胸腔引流管带管时间平均3.5(2～6)d，术后无肌无力危象等严重并发症发生，平均住院时间为6.5(4～15)d。病理胸腺瘤11例。随访9月无一例复发。
3.讨论
重症肌无力是一种自身免疫性疾病，外科治疗的疗效远优于药物治疗。大宗病例统计，手术治疗的总体有效率在70%左右[1-4]。标准的重症肌无力手术方式包括切除胸腺组织以及前纵隔脂肪组织[5]。
传统胸腺扩大切除主要经胸骨正中切口，该术式创伤大，容易诱发肌无力危象[6，7]；随着胸腔镜发展，已有多家单位采用胸腔镜来治疗重症肌无力[8-11]。与正中开胸相比，胸腔镜有损伤小，出血少，恢复快、并发症少等优点，但对左侧膈神经的显露与保护不如开胸手术，特别是胸腔镜下几乎难以清扫左侧心隔角脂肪，由此可能造成重症肌无力的复发，因此，胸腔镜治疗重症肌无力的安全性与纵隔脂肪清扫的彻底性一直饱受争议。
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双侧胸腔镜治疗重症肌无力在选择右胸的操作切口时在2cm以内为宜，只要能放入一把操作钳即可；因心隔角脂肪活动性较大，因此尽量选择超声刀来切除，用超声刀紧贴心包夹住心隔角脂肪后向胸壁方向牵引并激发可以避免超声刀热量对心包、心脏的损伤；切除左侧前纵隔胸膜使两侧胸腔相通，缝合切口，鼓肺排气后打结则可以尽可能的减少左侧气胸且不用放置左侧胸腔引流管，减轻了患者术后疼痛。随着操作的成熟，有望在平卧位下完成手术，可以避免术中更换体位造成的繁琐，并能有效地缩短手术时间。
采用经右胸胸腺组织、右侧前纵隔脂肪切除＋经左胸左侧前纵隔脂肪切除的双侧胸腔镜手术，保留了胸腔镜的优势，比单侧胸腔镜更能清晰地显示左侧胸腔，有效地避免了在手术过程中误伤左侧膈神经，并且左侧心隔角脂肪的清扫更加彻底、容易。虽然双侧胸腔镜治疗重症肌无力与单侧胸腔镜相比在右侧胸壁增加了2个切口，但11例患者均没有出现严重胸痛。因此我们认为，双侧胸腔镜治疗重症肌无力是安全、可行的，尤其是对于初学者来说尤为实用。
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通讯作者：李剑，E-mail: leesward@163.com；
论文作者:陈成,李剑(通讯作者),徐刚,梁贵友,宋永祥,姜应
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第9期
论文发表时间:2016/5/17
标签：胸腺论文; 纵隔论文; 切口论文; 脂肪论文; 胸腔镜论文; 重症肌无力论文; 手术论文; 《医药前沿》2016年3月第9期论文;