江苏省徐州市第一人民医院胃镜室 221002
【中图分类号】TD824.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-430-01
内镜粘膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）是近年出现的一项新的内镜治疗技术，目前开始应用于消化道息肉，早期癌和黏膜下肿瘤的治疗。ESD是在内镜粘膜下切除术（Endoscopic mucosal resection，EMR）的基础上发展而来，ESD与剖腹手术及以往EMR等内镜治疗方法比较优点在于[1]：（1）创伤小，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。（2）患者可接受多个部位多次治疗。（3）使医生获得完整的组织病理标本以供分析。（4）对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，减小复发概率。本文回顾性分析2015年1月至2016年6月我院腔镜中心开展的消化道ESD手术27例，总结护理经验。
1临床资料
1.1 一般资料：本组患者27例，男15例，女12例，年龄26-70岁，平均年龄55.4岁，其中食管病变5例，包括食管中重度不典型增生1例，平滑肌瘤3例，食管囊肿1例；胃病变20例，包括胃粘膜下肿物（胃间质瘤、胃脂肪瘤）11例，异位胰腺2例，早癌（不典型增生）8例；直肠腺瘤2例。所有患者术前均行超声内镜检查以确定病变性质，病灶层次，无ESD手术禁忌症。术前均排除凝血障碍性疾病，并禁用影响凝血功能药物。
1.2手术过程：内镜确定病变位置后，首先进行染色。若病变位于食管，进行碘染色；位于贲门区，进行碘和美蓝双重染色；位于胃或直肠，进行美蓝或0.1%~0.4%靛胭脂染色。应用微探头超声内镜（EUS）确定病变位于黏膜层。当病变位于黏膜层时，于病变黏膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液，再用针式切开刀点出切除边界。用针式刀开口，用IT 刀进行切开、剥离。术中如果出血，用IT刀、TT刀或热活检钳进行电凝止血，若出血不止可用止血夹止血。尽量完整剥离病变，如果剥离困难可用圈套器协助电切。术后固定标本，直接送至病理科进行病理检查。术中有麻醉医师全程监测患者麻醉状态下生命体征变化。器械护士负责递送器械；巡回护士负责观察病情，递送用物。
2结果
27例患者顺利完成手术，无大出血等严重并发症发生。2例患者术中出现穿孔，经钛夹闭合，胃肠减压等保守治疗后痊愈。无一例转外科手术治疗。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理：ESD手术是一项新开展技术，许多患者对此有所顾虑。护士应加强宣教和心理支持，向患者及家属介绍手术过程、优点，使患者及家属有充分的思想准备。所有患者均收入院进行治疗，予血常规、生化及血型检查，必须确定患者出、凝血时间为正常才能进行ESD。术前告知患者接受ESD的风险，征得患者同意并签字。
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3.1.2患者准备：术前须行凝血功能检查，包括血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比等，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予纠正后实施ESD。服用抗凝药的患者，需要心内科医师评估原发病的风险大小，并酌情停药。术晨当日禁食，更换病员服。患者进入手术室后，协助患者取合适体位，气管插管者仰卧位，静脉麻醉者取屈膝左侧卧位，予心电监护，吸氧3L/分，右手前臂建立静脉通道。
3.1.3器械准备：内镜粘膜下剥离术使用器械：奥林巴斯内镜、高频电发生器、针式切开刀，末端绝缘手术刀（IT刀）、三角形末端手术刀（TT刀）、圈套器、热活检钳等。吸引器处于完好备用状态，并备好手术及抢救用药。
3.2术中配合
3.2.1麻醉配合：ESD手术耗时较长，患者在清醒状态下难以耐受，特别是上消化道手术过程中分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等，一般在全麻、气管插管的状态下进行较为安全[2]。术前应对患者的病情及全身状况进行全面评估，以便决定所采用的麻醉方式。对不具备以上麻醉要求的单位，不主张开展ESD。建议上消化道ESD采用插管全麻，下消化道ESD采用静脉麻醉。护士要紧密配合麻醉医师诱导和气管插管等麻醉操作，协助监护和并发症的处理。
3.2.2手术配合；操作步骤分为标记、粘膜下注射、边缘切开、剥离和创面处理[3]。护士要熟悉手术步骤，密切配合医师操作，积极协助处理术中并发症。术中出血可采用切开刀、止血钳或金属夹等处理；对裸露血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要；对较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀或APC进行直接电凝；对较粗血管，用止血钳钳夹后电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水冲洗创面，明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血，但 APC对动脉性出血常无效。若上述止血方法不成功，可采用金属夹夹闭出血点，但常影响后续黏膜下剥离操作，血夹连续应用时更应注意医护之间配合默契，及时调整止血夹方向，方能达到最佳缝合效果。术中一旦发生穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变，也可先行剥离再缝合裂口。ESD操作时间长，消化道内积聚大量气体，压力较高，有时较小肌层裂伤也会造成穿孔，须时刻注意抽吸消化道腔内气体。
3.3术后护理
嘱卧床休息。遵医嘱应用止血及抗炎药物。术后定期复查胃镜，观察创面愈合情况及有无残留复发。术后应禁食1-2天，1周内以流质易消化饮食为主，使用抑酸药物、粘膜保护剂，并防治感染。出血和穿孔为ESD手术最严重的并发症，术后2天内应注意有无腹胀、腹痛、呕血、黑便等情况，注意有无出血、穿孔等并发症的发生[4]。术后2月内应择期复查胃肠镜，了解创面愈合情况及有无病灶的残留。
4讨论
ESD主要应用于治疗癌前病变和早癌患者。我们选择的病例中，病变位于上消化道者的病理结果多样，包括从重度不典型增生到癌变。患者术前应接受超声内镜检查，以确定病变位于黏膜层或黏膜下层，病变与肌层之间应能看到完整的黏膜下层分界。消化道早期癌的治疗以往以外科手术为主，但创伤大，患者恢复慢，而且切除病变器官后，往往会引起不同程度的功能障碍。ESD优点为：能完整切除大于2cm的较大病灶，并且具有较低的复发率，损伤小，费用低，术后恢复快。通过内镜诊断治疗已成为消化道肿瘤性疾病治疗发展的新方向[5]，护士应当熟练掌握各类仪器及手术附件的使用操作方法，更好地配合手术，保证患者安全。
参考文献：
[1]胡浔科，余亚萍，王会芳.早期胃癌行内镜黏膜下剥离术应用研究[J].现代诊断与治疗，2014，25（4）：919-920
[2]曾因明.麻醉学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2008：10
[3]高艳敏，任红.手术室护理[M].第一版.北京：科技文献出版社，2008：191-194.
[4]袁群.内镜粘膜下剥离术（ESD）的临床护理[J].医学信息，2015，28（35）：124.
[5]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2015：358
论文作者:闫坤,张传稳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/30
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