1.病历资料： 患者，女，62岁，农民，主因“腹痛2月余，加重3天”于2017年02月09日入院。 2月来体重约下降10-15Kg；双膝关节痛，持续性，活动后明显，自诉间断低热，未测体温，多次至外院及我院消化科门诊就诊，全腹及盆腔CT示：脂肪肝。胆囊底部结石可能。双肾多发囊肿征。3天前腹痛再次发作，较前加重，难以耐受，家人急送至我院急诊，急查胸腹主动脉CTA:轻度动脉粥样硬化改变。既往有血压最高180/100mmHg，服厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压，血压控制不详；3年前行胸椎椎体成形术，其他无特殊病史。入院查体: T 37.3℃ BP 150/ 80mmHg P 130次/分,HR130次/分,神志清晰，浅表淋巴结未触及。眼球运动正常，无突眼；甲状腺未触及，未及血管杂音。
2.诊疗经过：
入院后予奥美拉唑抑制胃酸分泌、美托洛尔、比索洛尔继续口服控制心室率，厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压。入院后4小时复测体温36.6℃。
入院第2天（2月10号）检查结果示：血常规：WBC 5.6×109/L，中性粒细胞 63.3%，淋巴细胞 22.3%，RBC 3.0×1012/L，Hb 90g/L，PLT 148× 109/L。心肌酶谱、肿瘤标志物5 项、病毒性肝炎、风湿免疫系列检查、尿粪常规正常。甲状腺功能亢进诊断明确，予以甲巯咪唑10mg tid，普萘洛尔20mg tid口服，停用头孢地嗪，并加强保肝、纠正电解质紊乱等相应处理。
入院第3天虽血游离甲状腺素水平仍高，但腹痛、心悸、厌食缓解，出汗症状明显减轻，未服用降压药血压正常，120/70mmHg。复查血指标好转（见表1）。
表1：患者血液学指标
3.分析和讨论:
淡漠型甲亢多数见于老年患者，表现不典型，具有如下特点：①发病较隐匿，临床表现不典型，常以身体某一系统的表现为主，但心跳过速较少见，很少超过110次/分；②由于年迈还可伴有其他心脏疾病。③眼病和高代谢综合症表现较少，但甲状腺结节的发生率较高；④全身症状较重，消瘦，衰竭，抑郁淡漠，有时神志模糊，甚至昏迷。本例患者符合上述临床特点，但以持续性上腹痛为主要临床表现实属罕见，且伴有肝脏损害及贫血、低钾血症。
该患者持续性上腹痛，厌食、呕吐、便秘等，其诊断思路如下：（1）感染性疾病：①细菌性：播散性淋病双球菌感染；梅毒；细菌性脑膜炎等。②病毒性：病毒性肝炎；柯萨奇病毒感染；风疹等；③真菌性：念珠菌感染；隐球菌感染；芽生菌病等；④感染后反应：尿道感染后、肠道感染后、急性风湿热、Reiter综合征的反应性关节炎。该患者虽诉有低热，但未测体温，仅入院时一次体温37.3℃，物理降温后热退，未再发热，其感觉发热是甲亢时对热耐受低、机体产热多所致，关节腔无积液，无感染的证据，且其关节痛仅局限于双膝关节，查体脑膜刺激征阴性，可排除感染性疾病及感染后反应。（2）非感染性疾病：①结缔组织疾病：系统性红斑狼疮；多发性肌炎；韦格式肉接种等。对甲亢腹痛患者特别是长期口服抗甲状腺药物的患者，要考虑合并其他结缔组织疾病可能，需完善风湿免疫系列、腹部CT、甚至腹部CTA检查已明确。该患者腹部CT、腹部CTA、血液风湿免疫系列检查均未示明确异常，可排除。②胃肠道肿瘤/梗阻：患者老年女性，消瘦、厌食，需排除，但血肿瘤标志物阴性，粪便隐血试验阴性，腹部CT亦未见肠道扩张、占位性改变等，不支持。③肠系膜动脉栓塞/腹主动脉夹层：患者老年女性，腹痛持续性，伴后背痛，有高血压基础，需排除肠缺血性病变，门诊胸腹主动脉CTA已排除。④急性冠脉综合征：患者老年女性，持续性上腹痛，与进食无关，伴后背放射痛，既往高血压病基础，需排除，但反复心电图检查均是窦性心动过速，无动态演变，心肌酶学正常，且疼痛呈持续性，不支持。⑤胰腺炎/胆道系统感染：患者胆囊结石基础，厌食，呕吐，持续上腹痛，伴后备痛，需排除胰腺炎、胆道系统感染。
甲亢腹痛、纳差、呕吐的机制目前尚不明确，可能与以下机制有关：（1）Hoogendoorn[1]提出其发病机理是由于甲状腺素刺激对第4脑室底部呕吐化学感受区触发带的直接作用，及过量的甲状腺激素和儿茶酚胺的协同作用加强了对下丘脑呕吐中枢的作用和对胃肠道的兴奋性刺激引起胃肠蠕动调节功能紊乱。（2）与低镁低钾血症有关：甲状腺激素提高Na+一K+-ATP酶活性，使钾向细胞内转移，同时甲状腺激素促使尿镁的排出，从而往往出现低钾、低镁血症，低钾、低镁血症可能是导致呕吐的重要原因，呕吐又致血钾丢失更多，造成恶性循环。（3）甲亢引起继发性胃食管运动功能紊乱[2]。（4）甲亢引起肝功能受损[3,4]。（5）甲状腺激素可能对促胃液素、胃动素分泌细胞有直接刺激作用或对支配的神经有刺激作用，致使促胃液素分泌增加，导致胃液、胰液、胆汁分泌增加及胃肠道蠕动加速。（6）在老年甲亢患者中，代谢的增加通常不能引起食欲的增加。这可能与老年甲亢患者胃酸缺乏、并发右心衰竭致胃肠道淤血、甲亢性肌病致胃肠功能不良等有关。由于纳差、恶心、呕吐，使消瘦更加明显。
4.结论
患者就诊至消化科时主诉未提及心悸、消瘦，故消化科考虑慢性胃炎；而至心内科就诊时以心悸、高血压为主诉，加之门诊患者量大，问诊、体检不详细，造成多医疗机构和科室漏诊误诊之重要因素；另一重要因素经治医师对甲亢特殊表现认识不足，对其中一些主要症状无法用初诊病症解释时,只满足于诊断一种疾病, 忽视甲亢的特殊表现, 对有疑问的患者, 没有追踪观察。故在今后工作中，如遇患者腹痛、体重减轻，并有心率加快, 甚至有不明原因的消瘦, 都应想到此病的不典型临床表现，而对患者进一步检查甲功，以尽量减少漏诊误诊。
5.参考文献：
1 H.Hoogendoorn,B.M.Cools.Hyperthyroidism as cause of persistent vomiting[J].The Netherlands Journal of Medicine,2004,62(8):293-296.
2 徐志松，胡学建，杨国军，等.以呕吐为突出表现的甲状腺功能亢进症132倒误诊分析[J]．中国实用内科杂志，2007，27(15)：1215—1216.
3 IGLESIAS P, DEVORA O. Severe hyperthyrodism：aetioIogy,cIinicaI features and treatment outcome [J].CIin EndocrinoI (Oxf), 2010, 72(4):551 -557.
4 周涛，李国熊，侯连兵.甲状腺功能亢进性肝损害326例相关因素分析[J].广东医学，2012，33（9）：1259-1260.
论文作者:闫静
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年11期
论文发表时间:2019/12/4
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