安玉兰1 姜琦2（通讯作者）
【摘 要】 目的 探讨老年膝关节置换手术后应用常规干预和DVT预防指南的综合干预对预防下肢静脉血栓的临床疗效。方法 将60例膝关节手术后的患者分两组，对照组单纯采用常规预防措施。干预组采用常规预防加DVT预防指南的综合干预，主要包括早期功能锻炼，梯度压力弹力袜，间歇充气加压装置，药物预防，健康宣教；术后3-7天行血管无创多普勒超声检查，以了解深静脉血栓发生情况。结果 术后5-8天，干预组对DVT相关疾病及健康知识掌握明显，主动配合， 两组疗效比较，P<0.05，有统计学意义，差异有显著性，干预组明显优于对照组。结论 对DVT综合干预有效预防膝关节置换术后DVT的发生率。
【关键词】 膝关节置换术； 深静脉血栓； 综合预防
下肢深静脉血栓（DVT）形成是骨科术后严重的并发症之一。下肢血栓部分或全部脱落后随血液循环进入肺动脉，可继发肺栓塞，引起血流动力学不稳定及右心功能不全，致残致死率高[1]。人工膝关节置换术术后DVT的发生率死亡率较高，如没有预防性治疗的前提下，发生率分别为50%-70%，如果患者合并有其他VTE危险因素，术后发生血栓的概率更高。[5] .我科对膝关节置换术后病人采用常规预防和DVT预防指南的综合干预的有效性进行观察，并与常规方法进行比较，现报告如下。
资料与方法
1．一般资料
收集2010年3月-2014年2月在我关节外科行手术治疗的膝关节置换病人共60例，对照组干预组各30例，纳入标准：①拟行全膝关节置换手术病人。其中退行性膝关节骨性关节炎19例，类风湿性关节炎膝关节病变11例，膝关节骨性关节炎12例，膝关节翻修术4例，类风湿性关节炎膝关节病变7例，创伤性骨性关节炎7例。②年龄65-76岁③语言沟通和接受能力强。④术后能积极主动配合功能锻炼。排除标准：①患者无法配合或合并有其他内科疾病②患者合并有周围血管疾病。③存在切口感染。
表1 两组一般情况比较（ ±ｓ）
组别 年龄（岁）病程（月）性别（男/女）
干预组66.9±10.8 50.9±35.4 13/17
对照组68.46±8.7 52.8±31.6 14/16
t-0.984-0.152
p0.330.88p>0.05
注：两组的一般情况无统计学意义（P>0.05）。
2．方法
2.1 干预组
参考DVT预防指南，咨询主管医生制定综合干预措施；⑴早期健康宣教：向患者讲解DVT的流行病学，危险因素，早期临床症状以及激发肺栓塞的严重后果，采用图文并茂的宣教手册，让病人形象的了解危害性及严重性。根据患者个体差异，制定不同功能指导，饮食指导。提高病人功能锻炼的主动性，使病人通过自身努力来预防DVT的发生。⑵早期功能锻炼：①术前：进行踝关节主动伸屈练习以及踝关节旋转股四头肌等长收缩，腘伸肌臀肌收缩练习及直腿抬高练习。②鼓励病人术后早期功能锻炼，麻醉清醒后即可行等长肌肉收缩锻炼，力所能及的主动、被动功能锻炼。主动进行深呼吸20次；踝关节被动背伸、趾屈和旋转，肌肉的被动按摩，按摩方向由肢体远端向近端，每5-10分钟/2h。③术后1-7天:以主动运动为主，包括踝关节主动背伸﹑趾屈和旋转，腘伸肌、股二头肌、股四头肌的等长收缩锻炼及膝关节屈曲锻炼。⑶有条件的病人最好穿上梯度弹力袜（GCS）, 术前即开始使用，为病人演示正确穿脱GCS，经常检查弹力袜，确保无褶皱[4]。向病人及家属说明使用弹力袜目的及清洗注意事项。注意观察皮肤有无红肿热痛。⑷间歇充气加压装置：术后病人返回病房开始使用，每天2次，每次30min，直到病人下床活动。⑸药物预防：术后遵医嘱使用低分子肝素钙皮下注射，方法为术后1次/日，术后第3天改为2次/日。
2.2对照组
常规干预方法入院后评估病人一般和全身情况，以及心理﹑生理﹑沟通能力，活动状况。每天动态评估病人对DVT了解和掌握情况，术后健康宣教和指导功能锻炼，健康指导手册发放，通过提问和观察，掌握病人没有达到预期目标的原因，使之有针对性解决，增强病人康复信心，继而增加新项目，制定新计划。
2.3 临床检测指标
两组患者术后第2天后行双下肢血管彩超检查，了解深静脉血栓发生情况。以彩超加压后不压迫血管，血流及声音消失为标准[5]。术前及术后4-5天D-二聚体水平检测，如病人行血管彩超出现DVT症状，医生则为了进一步明确诊断，行数字减影，并给予抗溶栓治疗。
2.4统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件处理数据。两组血液通畅、瘀滞及DVT发生率使用卡方检验；两组血浆D-二聚体水平比较使用Z检验；手术时间、切口长度、卧床时间、术后引流量对比使用两独立样本t检验分析。数据以均数±标准差表示。检验水准为 0.05，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。
结 果
干预组与对照组彩色多普勒超声检查结果比较表分析本组发生DVT原因，干预组1例伤口加压包扎过紧致股静脉﹑股动脉血流瘀滞，其余血流通畅；对照组术中静脉损伤2例，1例左髂静脉血栓，1例左小腿肌间静脉丛。2例膝关节翻修术致右小腿肌间静脉丛血栓，另外2例因手术后血容量相对不足，使得腘静脉血流缓慢而发生血栓；两组超声检查结果差异有统计学意义（P<0.05）。
结 论
通过对DVT综合干预护理策略，能够预防和减轻膝关节置换术后DVT的相关症状，并有效降低DVT发生率。
讨 论
1.如何提高患者对DVT疾病健康教育水平
干预组对DVT疾病相关知识掌握优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），在健康教育过程中使用通俗易懂的语言，用图文并茂的健康教育手册，根据个体差异因人而异分析患者的行为特征和健康问题的特征，提高患者的主观能动性及时评估患者的健康教育效果、修改方案制定新计划。
2.DVT预防指南的综合干预效果分析
2.1 DVT的发生机制多为血液高凝状态，血管壁损伤，血流减慢等因素，患者多属高龄且常合并多系统、多器官的生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态。使心输出量减少，静脉回流减慢，因病变部位病损，下肢活动减少，长期卧床。术中使用止血带，长时间的被动体位及全身麻醉对血液循环的影响，术后伤口疼痛、麻醉反应也使下肢活动明显受限，使下肢血流处于相对滞缓状态。[3]
2.2 静脉造影公认为DVT的诊断金标准 [2]，如术后行下肢血管超声检查DVT形成，再进行DSA血管造影确诊，遵医嘱行溶栓治疗。使用降纤酶溶栓治疗时，每日测凝血酶时间(TT)，血浆凝血酶原时间(vr)，观察有无出血倾向。[4]
5．通过本组患者观察，膝关节置换术后DVT发病具有隐匿性，值得高度重视，参考DVT预防指南，咨询主管医生制定综合干预措施，健康宣教﹑主被动功能锻炼﹑术后抬高患肢﹑使用梯度压力弹力袜，下肢间歇加压充气装置等，48小时视病情嘱病人下床活动﹑抗血栓泵与化学药物抗凝，根据患者的危险因素选择合适的干预措施。对老年膝关节置换术后预防下肢深静脉血栓至关重要。
参考文献
[1]Giuntini C,Di Ricco G,Marini C, et al. Pulmonaryembolism: epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and management[J].Chest,1995,107(1 Suppl):3-9.
[2]余楠生，陈东峰.关节置换术后静脉血栓栓塞症的若干问题探讨[J].中国骨科，2005，1（1）：44-48.
[3]袁训芝,等.剖腹产病人凝血纤溶活性变化的研究[J].中华麻醉学杂志，1997，17：316
[4]许俊堂,等.心血管血栓的溶栓与抗栓疗法[M].北京：人民卫生出版社，2000:81.
[5]李春会,等.中老年髋膝关节置换术后下肢深静脉血栓的综合干预策略研究[J]中华护理杂志,2015，5（50）：532-536.
论文作者:安玉兰1,姜琦2（通讯作者）
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
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