（华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院 ,430014）
基金项目：武汉市卫生计生委(WG15C14)
【摘要】“五驾马车”是糖尿病患者治疗的关键，然而繁琐多样的控制原则不仅徒增了患者日常生活烦恼，且不利于患者遵医行为，还使其血糖控制效果不容乐观。面对这一棘手难题，如何驾驭好这五个关键环节成为当前护理管理者和教育者讨论的焦点。本研究以健康管理理念为准则，拟制定一套适合糖尿病患者个性化、科学性的管理体系，为规范其管理提供参考依据，保证患者健康生活，提升患者生活质量。
【关键词】 健康管理；个性化；糖尿病患者；行为
【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）03-0132-02
健康教育作为一种最经济、有效的干预手段，对维持糖尿病患者的健康水平和控制并发症等方面有着不可估量的作用。临床研究资料表明住院糖尿病患者能够掌握基本的疾病知识，但在糖尿病健康知识( 饮食、药物、运动) 、防治态度与健康行为等方面存在较大偏差[1]。虽然“五驾马车”综合治疗模式已被广大患者和医护人员重视，也在某些领域进行了相关研究并取得了积极的作用，但由于医疗资源有限和管理模式的落后，门诊及病房的健康随访管理工作者在糖尿病患者“五驾马车”的治疗中并未真正起到监督“主力军”的作用。因此，科学、合理、个性化的健康管理模式是对糖尿病患者规范化管理的必然结果。健康管理作为一种全新的理念，正逐渐的被大众所接受，本文就健康管理理念对糖尿病患者规范化管理的指导进行如下阐述。
一. 健康管理的团队
健康管理体现的是专业团队协作的战绩，由各队员共同携手合作完成。团队成员包含各方面的健康专家，他们凭借自己本身的专业素养，为患者提供专业化、个性化的健康知识和科学指导，保证患者生活质量。本研究的健康管理团队有糖尿病专科医师、糖尿病专科护师、健康管理师、营养师和心理咨询师各一名，参与管理方案的制定和后期管理的实施。健康管理师与糖尿病专科护师是该团队的核心力量，是糖尿病患者科学管理的主体，主要负责糖尿病患者回访过程中的健康评估、咨询和教育，指导患者在不同时期、不同阶段及时调整治疗方案，督促、监管糖尿病患者按照科学、健康、个性的方案管理自己的行为和生活。营养师和心理咨询师则根据患者需求提供专业的建议，排除其在饮食和心理方面的困惑，增强治疗疾病的信心。
二．健康管理具体实施方案
1. 疾病相关知识教育 疾病相关知识是管理患者行为的基础，糖尿病专科医师和专科护师根据疾病特点携手为患者进行疾病相关知识大讲座，拓展患者的知识层面，促进患者对疾病的认知。内容主要包含糖尿病饮食、运动、药物治疗和自我监测指标等等各个方面。授课多以PPT、现场示教等形式面对面开展，每周一次，时长约45min，循环往复以促强化。示例安排详见表1。
2. 量化运动治疗
糖尿病患者运动强度过大或过小都不能达到运动治疗的目的，若要运动起作用，其强度必须达到对肌肉的合适刺激。美国糖尿病学会（ADA）糖尿病运动手册推荐：中等强度运动可以改善代谢和心血管功能。国内主张对无合并症的轻中度糖尿病病人推荐中等强度运动量，即指运动时耗氧量占本人最大耗氧量的60%（60%VO2max），简易方法为运动中脉率（次/min）=170- 年龄，临床上通常以靶心率来衡量糖尿病患者的运动强度[2]。因此，糖尿病患者应根据自己的身体状况选择适当的运动项目，多种运动方式相结合以达到运动趣味性，以不感到心悸、呼吸急促为原则进行治疗，主要以有氧类运动为最宜。每天早晚餐后1h，进行为时30-60min 的运动，以自己身体可耐受的程度适量增加活动强度或时间。运动时还应遵循运动三部曲，即5-10 分钟的热身，30min 左右的运动，5-10min 的放松活动，以免运动开始和结束时过急而造成身体的不适。另外，患者运动时间也因个体差异和用药种类而不同，应在患者不易发生低血糖的时间阶段进行。研究表明，在患者餐后0.5-1h 之后运动为最宜，可避开药物作用高峰期，切勿在患者空腹时间段运动[3]。最后，在运动时尽可能携带糖果或含糖等食物，以防运动量过大发生低血糖。
3. 膳食平衡与食物交换
控制血糖除了药物和运动治疗外，饮食治疗也是主要的手段之一。因糖尿病引发的多食、多饮症状使患者频繁进食缓解饥饿，致使饮食控制难以克制。2013 年的糖尿病防治指南及实用营养学中指出糖尿病的饮食原则即“均衡营养，少量多餐”。对于糖尿病患者来说，这寥寥几字，却给众多的糖尿病患者带来无尽的烦恼。如何合理搭配膳食，既能保证机体对营养的摄取，又有利于血糖的控制是糖尿病患者疾病控制最关键的一环。
3.1 计算日摄取总热量
每日摄入的总热量应根据你的体重和活动强度等因素计算，并应根据实际情况进行调整。每日所需总热量= 标准体重× 每公斤体重需要的热量，标准体重（Kg）= 实际身高（cm）-105，根据你的体重和劳动强度选择热量级别，计算每日的摄取总热量。具体详见表2，3。
3.2 明确食物交换份
食物交换份是将食物按其所含营养成分的比例分为六类，说明各类食物提供同等热卡90 千卡（376 千焦）的重量，叫做1 份食物交换份，也就是说每份各种食物都是提供90 千卡热量，以便交换使用。这六大类食物包括1 份各类生主食、1 份新鲜蔬菜类、1 份新鲜水果类、1 份生肉或鲜蛋类（含豆制品）、1 份浆乳类、1 份油脂类。简单的食物换算方式如50 克（1 两）米或面粉=70 克（1 两半）馒头（熟重）=130 克米饭；50 克瘦肉（1 两）=35 克熟肉=60克带壳鸡蛋=50 克豆腐干=100 克北豆腐；50 克西瓜=300 克草莓=250 克梨=250 克橘子。在计算每日所需总热量后，需明确每日食物交换份数，合理分配六大类食物的份数，通常主食类食物应占每日总份数的50% 以上。详见表4。.png)
3.3 合理分配饮食
一日三餐最常见的分配方案是早餐1/5，午餐2/5、晚餐2/5或早、午、晚各占1/3。糖尿病患者在合理安排好三餐的同时，还可适当选择水果做为加餐，但应充分考虑各水果所提供的热能，并选择含膳食纤维丰富的水果。具体可参考实用营养学常用水果的营养成分。[4]
举例：王先生，45 岁，从事办公室工作，身高为170cm，体重为80Kg。王先生的标准体重为：170-105=65Kg，王先生目前的体重状况是：（80-65）/65×100%=23%，由于体重状况大于20%，因此王先生属于肥胖，而从事的工作属于轻体力劳动，王先生所需的每日总热量为65×（20-25）=1300-1625 千卡。参照表4 王先生每日所需总热量为1400 千卡，而食物交换份为16 份。按照三餐的分配方案将每日需要的总热量分配于三餐。因此，王先生的食物分配为主食类8 份，菜果类1 份，鱼肉类3 份，乳类2 份，油脂类2 份。
4. 药物的合理使用
因糖尿病药物种类繁多、用药时间不同，患者时常发生多服或漏服现象，甚至有患者根据自己的主观意愿，擅自增减或停用药物等行为导致血糖控制不佳，失去最佳治疗时间，造成一系列严重的并发症。因此，为了使患者严格遵循药物服用原则，达到治疗疾病的目的，必须加强患者疾病相关知识为基础的前提下，使患者掌握各类降糖药物的使用时间及注意事项。譬如哪些药物在餐前服用、哪些药物在餐后服用、哪种药物需要嚼服、胰岛素的作用时间等等众多药物的相关知识。这时，糖尿病专科护师和健康管理师将在糖尿病患者的管理中发挥重要的作用，教育、督促、监管患者的服药行为，保证患者用药合理规范。此外，糖尿病专科医师还应根据健康管理师反馈的血糖情况及时调整患者治疗方案，重新制定健康管理方案，保证患者健康。
5. 自我监测管理
自我监测主要是糖尿病患者对自我血糖的监测，是糖尿病治疗“五驾马车”中的重要环节之一。通过血糖监测，患者、医师或健康管理师能够实时了解血糖控制是否达标，是其他治疗的依据和根本。据2014 年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗指南中参考糖化血红蛋白要控制在7% 以下，空腹血糖要求70 岁以上老人控制在7.0mmol/L 以下。详见表5。.png)
6. 心理调试
糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其病程较长、并发症严重、终身药物治疗等等一系列的特点使患者对糖尿病的治疗和控制失去信心产生消极的心理，从而导致血糖控制效果不佳。在以往糖尿病治疗中饮食、运动、药物是其治疗的关键，而心理调试在糖尿病患者治疗中的作用却常常被忽视。愈来愈多的研究资料表明，糖尿病患者存在一定的心理障碍，主要表现为焦虑、抑郁[5，6]。另外，科学研究表明恐惧、抑郁、忧虑、悲观、孤独等心理状态会使升高血糖的激素（如：肾上腺素等）的分泌增加，免疫力下降，使病情加重症状恶化，血糖增高[7]。因此，对糖尿病患者进行适度的心理开导是必不可少的。本健康管理方案首先对糖尿病患者进行焦虑抑郁心理健康评估，针对有心理健康缺陷或倾向的糖尿病患者从患者自身和家庭两个方面进行专业化的心理疏导。另外，未发现心理问题的患者也同样给予心理咨询师的专业指导，以增强糖尿病患者在心理健康方面的抵御防线。运用心理健康评估的量表为常用的抑郁自评量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS）和焦虑自评量表（Self-RatingAnxiety Scale，SAS）。
7. 跟踪反馈手段
随着信息技术的发展，3G、4G 网络的推广应用，糖尿病患者的健康管理平台可以借助信息化手段通过以下形式进行健康数据的收集，如电话回访，短信、QQ、微信、邮箱上传，上门随访，门诊面对面教育登记等，多手段相结合的方式时时反馈患者的健康，调整管理方案，落实健康计划，保证患者健康生活。
总之，健康科学管理方案的实施是以一个专业的团队为凝聚力，多方共同协作完成的。糖尿病患者的健康管理是一个长期而艰巨的任务，面对复杂的治疗方案和繁琐的控制手段，每一位糖尿病患者、医护专业人员，甚至是家属需要全程配合、共同监管，方可达成共同健康的理念。
参考文献
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[7] Kanat M, Mari A, Norton L, etal. Distinct beta-celldefects in impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance[J].Diabetes,2012,61:447–453.
作者简介：
付阿丹，研究生，主任护师，护理部主任。通讯作者：张娟，研究生，护师。
论文作者:付阿丹 张娟 朱艳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年3期
论文发表时间:2015/11/27
标签：糖尿病患者论文; 患者论文; 健康论文; 糖尿病论文; 血糖论文; 食物论文; 药物论文; 《中西医结合护理》2015年3期论文;