成都市第一人民医院 呼吸科 610000
肺淋巴管平滑肌瘤病（pulmonary 1ymphangioleiomyomatosis，PLAM）是一种罕见的弥漫性肺部疾病，以肺部广泛的囊性病变为特征。在人群中的发生率约为1／100万[1]，成年女性散发的PLAM发病率大约为1／40万[2]，PLAM患者通常为育龄妇女，患者往往因呼吸困难、反复自发性气胸等就诊。尽管对本病的研究和认识不断深入，迄今临床仍不能有效医治，因此它仍然是一种致命性疾病。据统计，该病从出现症状到明确诊断平均时间约3年[3]。现将我院呼吸科近期收治的2例PLAM 患者报道如下，并结合文献进行讨论，以提高对PLAM的认识。
病例1，女性，37岁，个体商人，因“反复咳嗽咳痰1+月”于入院。1+月前因“左腹股沟肿块”于我院外科行手术治疗。本次入院。查体：神清，营养中等，各浅表淋巴结未肿大，左下肺叩诊浊音，呼吸音低，双肺未及干湿啰音。入院后胸部HRCT提示：双肺野内散在分布大小不等的薄壁小囊状影（图1），左侧胸腔积液。行左侧胸腔闭式引流术，引流物为乳白色浑浊液体。胸水脂类检查：CHOL 2.00 mmol/L，TG 8.07，VLDL3.64 mmol/L，提示真性乳糜胸。入院后嘱低脂、高糖、高蛋白饮食，予抗感染及氨基酸、脂肪乳支持治疗。积极追查病史得知患者入院前1+月腹股沟肿块手术为左侧股疝修补术，术中偶然发现左腹股沟韧带外侧两枚直径2cm左右质软的肿物，予以切除，术后病理检查结果为“淋巴管平滑肌瘤”，免疫组化（图2）S100（-），GFEP（-），Actin（+++）（图2），Syn（-）。结合临床表现、胸部CT及肺外病理诊断为肺淋巴管平滑肌瘤病。患者拒绝进一步诊治，自动出院。
病例2：患者女性，43岁，已婚未育。因“咳嗽伴胸痛气促1周”入院。干咳无痰，无发热、咯血，活动后呼吸困难明显。既往曾多次发生气胸，9 年前因气胸行手术治疗。5年前于外院诊断肺间质纤维化。入院查体：急性病容，呼吸急促，口唇发绀，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。余体查无特殊。胸片示双下肺感染，右侧气胸（肺压缩40%），查血气分析示低氧血症。入院诊断：左侧气胸，双肺肺炎，肺间质纤维化。给予抗感染及肋间闭式引流术等治疗后症状好转。气胸好转后行肺功能示中度混合型通气功能障碍，肺残气量增多，通气功能储备功能中度下降，过度通气，肺功能中度受损。CT 检查示双肺内弥散性分布大小不等薄壁囊状透光阴影（图3），双下肺散在感染，双肾改变提示双肾血管平滑肌脂肪瘤可能性大，遂考虑该患者肺淋巴管肌瘤病可能。该患者好转出院后建议其于外院行经纤支镜肺活检，随访病理结果为符合肺淋巴管肌瘤病，免疫组化结果：VIM（+++），SMA（+），HMB-45（+），EMA（+++），CK7（+），结合该患者反复气胸病史、典型的肺CT表现及病理结果，诊断肺淋巴管平滑肌瘤病。患者半年后因呼吸衰竭死亡。
讨论
1、病因及发病机制
PLAM病因并不十分清楚。有研究表明，其发病与基因TSC1 或TSC2 的突变有关［4］。由于其多发于育龄期妇女，妊娠、应用雌激素或避孕药等可导致病情恶化，故推测其发病与雌激素相关，但抗雌激素治疗对某些患者效果并不明显，故其发病机制并不单一。
2、临床表现及诊断
临床最常见症状为进行性呼吸困难，咳嗽较轻，咯血常见，晚期出现慢性呼吸衰竭。常发生自发性气胸，约50％为首发症状，大约80％的患者在整个病程中出现。约25％的患者出现乳糜性胸水，是因平滑肌细胞过度增生阻塞胸导管、胸膜或纵隔淋巴管，致淋巴管及胸导管压力增高，破裂后流入胸膜腔所致。
既往该病的确诊有赖于纤维支气管镜、胸腔镜、开胸肺活检病理检查。2010年全球第一部LAM诊治指南问世，其中确诊LAM标准有较大更新，病理诊断不再是唯一确诊的金标准。本文2例患者仔细分析均有特征性的HRCT表现，病例1表现较隐匿，病例2表现明显；病例1合并存在乳糜胸及肺外淋巴结累及，病例2依靠纤支镜肺活检符合LAM病理标准，即便缺乏肺活检资料合并肾血管肌脂瘤及胸腔或乳糜积液也可以确诊。
3、治疗及预后
PLAM目前尚缺乏有效的治疗手段，常用治疗方法是抗雌激素治疗、靶向治疗以及肺移植。
研究认为，PLAM与体内雌激素过高有关，抑制过高的雌激素曾被普遍应用于PLAM治疗。故治疗首先是停用一切含雌激素的药物，包括VI服避孕药；避免妊娠。以下是其他的治疗方法。①补充孕激素：一部分患者使用黄体酮，没有得到肯定的效果；目前不主张常规使用黄体酮，对肺功能或症状恶化的患者可考虑应用[7]。②拮抗雌激素：曾有学者提出，根据患者肺组织活检雌激素和孕酮受体的测定结果，选择接受药物的剂量和方案，但后来研究未发现雌激素、孕酮受体水平和应用性激素治疗的效果之间存在相关性。
4、总结
总之，PLAM临床和影像学表现有一定的特征性，但临床医生和放射科医生对其认识仍有待提高。对于育龄妇女，既往身体健康，出现不明原因呼吸困难，伴有咯血、气胸及胸腔积液，应积极行HRCT检查，HRCT特征性双肺散在或弥漫分布薄壁小囊状阴影高度提示PLAM。此外，对于出现淋巴结肿块，病理学形态出现淋巴管及平滑肌异常增生等肺外表现时，亦应考虑是否为PLAM。
参考文献：
[1]蔡柏蔷，李龙芸，主编. 协和呼吸病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2005：1265-1269．
[2]Johnson SR，Cordier JF，Lazor R，et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J，2010，35（1）：14-26.
[3]Muzykewicz DA，Sharma A，Muse V，et al. TSCI and TSC2 mutations in patients with lymphangioteiomyomatosis and tuberous solerosis complex［J］. J Med Genet. 2009，46（7）：465 -468．
[4]Henske EP，McCormack FX．Lymphangioleiomyomatosis-a wolf in sheep’s clothing[J]．Clin Invest，2012，122（11）：3807-3816．
图3 HRCT示双肺弥漫分布薄壁囊状透光阴影（病例2）
作者单位：610051 成都，成都市第一人民医院呼吸科（王慧） 放射科（冯黎）
论文作者:王慧,冯黎
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/28
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