（芜湖市第二人民医院；安徽芜湖241000）
【摘要】目的：尝试对比调强放疗（Intensity modulated radiation，IMRT）、三维适形（Three dimensional conformal conformal radiation therapy，3DCRT)或立体定向推量计划策略瘤旁正常组织剂量，为放疗合理应用提供依据。方法：以2015年2月～2016年8月，肿瘤内科进行放射治疗20例脑转移瘤患者作为研究对象，分别采用三种计划方法设计放疗计划，中心位置均一致。结果：IMRT组、3DCRT组与立体定向推量计划三组V35%、V40%、V45%剂量体积以及CI水平差异有统计学意义（P＜0.05）。IMRT、3DCTR、立体定向推量计划的均在正常可耐受范围内，可接受。但3D CRT、立体定向推量放疗视神经、晶体D2%、Dmean水平均低于IMRT，差异哟统计学意义（P＜0.05）。结论：脑转移IMRT瘤旁正常组织剂量可能更低，同时毒性可耐受，推荐作为脑转移放疗设计方法。
【关键词】脑转移瘤；放疗；组织剂量学
脑是恶性肿瘤常见的转移部位，发生率约为15%，且近年来随着恶性肿瘤生存时间的延长，脑转移瘤的发生率也呈上升趋势。绝大多数脑转移瘤为多发脑转移，全脑放疗是治疗多发脑转移瘤的标准方案，但目前尚没有充足的证据显示全脑放疗疗效优于姑息支持治疗[1]。放疗可能给正常组织带来损伤，这是制约放疗应用的主要原因。当前脑转移放疗的方法主要可分为调强放疗、三维适形或立体定向推量放疗三类，本文尝试对比三类放疗策略瘤旁正常组织剂量，为放疗合理应用提供依据。
1资料及方法
1.1 一般资料
以2015年2月～2016年8月，肿瘤内科进行放射治疗脑转移瘤患者作为研究对象。纳入标准：①确定为脑转移瘤；②临床资料完整，Ⅰ-Ⅱ期；③KPS≥70分，一般状况尚可，可耐受放疗；⑤与脑干、晶体邻近知情同意。入选对象20例，其中男14例、女6例，转移瘤病灶2个11例、3个5例、4个4个，合计52个。肿瘤类型：非小细胞肺癌脑转移12例，乳腺癌脑转移5例，结直肠癌脑转移3例。大体肿瘤体积9.3～34.6cm3，平均（18.4±5.2）cm3。
1.2 方法
所有对象都仰卧位，热塑面膜固定，激光定位，CT模拟机下3mm层厚增强CT扫描，传入VE 8.6治疗计划系统，由放疗师逐层勾画GTV以及邻近器官，CTV边缘外扩2mm为计划靶区。同一位物理师，在相同的系统上对CT系统进行设计，同一个患者三种计划方法的中心位置均一致。立体定向推量：80%～90%等剂量线涵盖PTV，根据肿瘤的不同体积、所在部位、病灶间相邻情况，决定放疗的访视，分组分割模式20～30Gy/1f/1d,24～55Gy/3.5～12Gu/2～15f，每日或隔日照射。IMRT方式：剂量率300MU/min,7野照射，角度0°、52°、104°、156°、204°、256°、308°，床头与机头角0°，计划优化过程中，限定＞95%PTV到处方剂量，限定正常组织与危及器官受量，满足PTV达到处方剂量的同时降低危级器官的受量，反复优化达到计划最优。三维适形放射（3D-CRT），4野盒式照射，角度0°、90°、180°、270°，IMRT放疗采用静态调强。
1.3 观察指标
三种照射治疗方式靶区适形指数（conformity index，CI）水平，计算公式:CI=（VPTV95%/VT）*（VPTV95%/VPTV）,VPTV95%/表示95%剂量曲线包绕PTV体积，VT表示95%剂量曲线包绕的全部体积，VPTV表示计划靶区PTV体积。三组对象主要脑部器官照射体积。
1.4 统计学处理
采用SPSS20.0软件进行统计学计算，剂量指标采用（Mena±SD）符号（ ±s）表示，服从正态分布组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 计划放疗体积以及靶区适形指数
IMRT组、3DCRT组与立体定向推量计划三组V35%、V40%、V45%剂量体积以及CI水平差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 三种治疗计划危及器官与正常组织剂量分析
IMRT、3DCTR、立体定向推量计划的均在正常可耐受范围内，可接受。但3D CRT、立体定向推量放疗视神经、晶体D2%、Dmean水平均低于IMRT，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3 讨论
脑转移瘤的放射治疗一直是放疗科的重点与难点，对于多发脑转移瘤，过去移直采用全脑放疗联合立体定向、三维适形，省略全脑放疗后颅内控制率下降，但挽救治疗后并不会影响患者的总生存期，处于提升患者的生存质量考虑，越来越多多的人对于省略全脑放疗持积极态度[2]。本次研究也证实，相较于全脑放疗联合3DCRT、立体定向推量，采用IMRT方式计划放疗，V35%、V40%、V45%剂量体积更低，且下降幅度较明显，与此同时CI处于较高水平，可耐受。此外，IMRT对脑干、视神经、晶体在D2%、Dmean水平明显高于全脑放疗联合3DCRT、立体定向推量，但可以耐受。当然需注意的是，本次研究为模拟计划，并非临床试验，剂量的增加是否可能会引起实质性的不良后果仍有待证实。目前比较缺乏不同放疗计划对脑转移瘤放疗后认知功能、中枢神经损伤的对比研究。许多报道显示，对于病灶在3个及以上的脑转移瘤，若选择全脑放疗替代治疗，患者可从中获益[3]。近年来，容积调强放疗技术、螺旋断层调强放疗飞速发展。较传统的放疗计划，靶区适型性有明显的提升，但尚处于临床研究阶段。
小结：脑转移IMRT瘤旁正常组织剂量可能更低，同时毒性可耐受，推荐作为脑转移放疗设计方法。
【参考文献】
[1]谷铣之,殷蔚伯,余子豪,等.肿瘤放射治疗学[M].第4版.北京:中国协和
医科大学出版社,2007:1122-1125.
[2]冯莹莹，张广平，王新帅，等.全脑放射治疗或联合立体定向放疗对脑转移瘤疗效评价的Meta分析[J].循证医学，2016，16(6):354-361.
[3]张矛,金海国,朴明伟,等.脑胶质瘤术后VMAT与IMRT放疗技术间比较[J].中国医学物理学杂志,2011,28,(6):2959-2963.
论文作者:吴章杰
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月下第10期
论文发表时间:2017/7/7
标签：剂量论文; 计划论文; 体积论文; 统计学论文; 组织论文; 方法论文; 肿瘤论文; 《医师在线》2017年5月下第10期论文;