我国商业健康保险发展的制度分析，本文主要内容关键词为：健康保险论文,制度论文,我国论文,商业论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、我国商业健康保险发展的路径依赖
一般来说，影响制度变迁的因素很多，如作为宏微观经济的初始条件、各种利益集团的力量对比、技术因素及其他资源状况的制约等。新制度经济学家诺思认为，制度结构及其互补性则是决定制度变迁绩效的关键性因素。改革中某些制度变迁的实际效果与理论预期相差甚远，关键就在于任何制度都不是孤立存在的，各种制度之间的共生互补性，决定了单个或局部的制度变迁未必就能获得预期的经济绩效和效率改进[1](P283—285)。从我国商业健康保险发展的实际看，医疗保障制度供求失衡为商业健康保险制度创新提供了动力机制，诱发了商业健康保险制度的改革。从商业健康保险制度创新所要求的制度环境看，在我国现阶段还存在诸多不利于商业健康保险制度创新的障碍。
(一)制约我国商业健康保险发展的宏观环境
1.商业健康保险与医疗保障制度的价值基础约束。商业健康保险与医疗保障制度的价值基础直接影响医疗保障制度框架设计与商业健康保险发展。健康保障是所有公民的基本社会权利；政府应承担起为所有公民提供基本健康保障的责任；社会发展的最高目标是增进全民的社会福利等已成为欧美国家社会各界人士的共识。而我国还存在疾病是个人不幸与个人麻烦，是个人倒霉，甚至是上天对某些人行为不检、道德沦丧的惩罚，是“罪有应得”，而非典型的公共政策和社会政策议题的观点[2]。对待疾病的这种“谴责牺牲者”取向的社会观念和态度不利于医疗保障制度体系的构架和商业健康保险的发展。2003年SARS疫情用血的代价使中国人普遍理解了为什么说公共卫生是政府应承担的社会责任的观点，政府加大公共卫生的投资力度，公共卫生事业发展出现重大转机。然而，在医疗服务市场化和医院费用居高不下的背景下，多数人认为基本医疗服务不是福利服务，不是政府应该承担责任的公共服务，政府没有义务和责任为医院的基本医疗服务“买单”，病人个人负担医疗费用和医院靠“吃病人”就是自然而然的事情了。中国医疗保障制度设计与医疗保险制度建设缺乏相应价值目标和文化基础，严重影响了制度设计的质量。
2.医疗体制改革的目的不明确。医学目的和医疗服务目标背离医学的神圣使命，医疗保障不是维护社会平等与社会公正，而是加剧健康不平等和不公正，商业健康保险与医疗保障领域中的不平等与不公正成为构建和谐社会的制度根源之一。长期以来，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题。综观《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，看不见改善国民的健康状况、促进健康平等、维护健康公平和提高生活质量等社会政策目标，医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。众所周知，医学、健康照顾和医疗保险制度的目的都是治病救人、预防疾病、阻止死亡、维持健康、提高生命质量和改善生活质量，并且通过医疗保险制度实现健康平等和健康公平的最高目标，而非加剧健康领域不平等。
3.医疗保障制度的行政管理分散在多个政府部门。目前，医疗保障制度形态多样，劳动与社会保障部负责城镇职工基本医疗保险制度管理工作，卫生部负责农村新型合作医疗试点工作，民政部负责城乡医疗救助试点工作，全国总工会负责公费医疗和劳保医疗事业，中国保监会负责商业健康保险。医疗保障管理工作分散在多个政府职能部门，每种医疗保障体系均有一套独立运行的行政管理和资金管理体系，行政管理成本巨大。更为重要的是，除行政管理成本之外，目前各种医疗保障体系之间相互分离的行政管理体制，人为造成医疗保障体系的制度分隔、城乡差别、身份歧视和健康不平等，既不利于统筹城乡协调发展，形成政出多门，交叉重叠、多头管理医疗保障制度的格局，又不利于统一、协调、整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的福利水平。医疗保障制度的行政管理分散在多个政府部门的负面影响还反映在借鉴国外医改模式之争上，卫生部门青睐“英国模式”、社保部门偏爱“德国模式”、保险行业探索“美国模式”。“模式之争”恰恰反映了部门、行业发展目标的不统一[3]。人们通常会在既定的目标下考虑采用哪种模式能更快地发展自己。各部门、行业目标不统一，所偏爱的模式就不尽相同。
4.城乡医疗保障四分五裂。改革开放29年来，城乡居民享受商业健康保险与医疗保障不公平，城乡居民医疗保障的覆盖范围非常有限。根据2003年第三次国家卫生服务调查，医疗保险制度发展缓慢，绝大多数城乡居民没有任何医疗保障，只有少数群体享有“不尽如人意”的医疗保障制度，健康平等问题格外尖锐。更为重要的是，医疗保险制度覆盖率还存在显著的性别差异，例如，城市地区无医疗保险的比例女性高于男性(高出5.4%)；年龄差异，例如，城市享有各种医疗保险人口的比例随年龄降低呈递减的趋势，5岁以下儿童无医疗保险比例高达70%；文化程度差异，例如，城市地区无医疗保险人口中低文化程度比例较高，占26.5%，而高学历人口所占比例较低，只占8.8%；职业层次差异，例如，管理人员中有医疗保险的比例最高，其中64.4%的人有城镇职工医疗保险，农民有医疗保险的比例最低，86.8%的人无任何医疗保障，现有医疗保障体系中制度性、结构性、体制性不平等、不公正非常突出[4]。
5.商业健康保险发展面临体制性障碍。商业健康保险发展的体制性障碍，首先表现在整个医疗保障体系中商业健康保险的定位长期以来是处于辅助、附属地位，从制度层面来看，商业健康保险仅仅作为社会基本医疗保险的简单补充，没有成为国家医疗保障体系的重要组成部分。国务院《关于促进保险业改革发展的若干意见》虽然明确了商业保险是社会保障体系的重要组成部分，但是，由于种种原因，商业健康保险的发展仍然遇到种种体制上的限制。其次是政府未能统筹考虑医疗社会保险和商业健康保险的协调发展，城镇职工基本医疗社会保险和商业健康保险的定位不清。导致的直接结果是商业健康保险可操作的市场空间小，难以充分满足保险经营大数法则的要求，从城镇职工基本医疗保险参保对象看，它基本囊括了城市居民中最优质的投保人资源——他们有相当的固定收入，年龄结构也比较理想。而商业保险公司只能做一些补充险或是面向没有固定工作的人群，风险明显偏高。第三，社保机构强制推出企业大额补充医疗保险，商业保险失去了在健全多层次医疗保障体系中发挥作用的空间。从各国经验来看，企业补充医疗保险属于市场范畴，是商业保险发挥作用的重要领域。1998年国务院44号文件规定，对超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用，鼓励企业建立大额补充医疗保险，通过商业医疗保险等途径解决。但在实际操作过程中，各地社保机构在经办社会基本医疗保险的同时，利用地方法规或行政条例等形式，强制推出企业大额补充医疗保险。目前，全国大部分地市级城市以及部分县级城市都建立了大额补充医疗保险，绝大部分是社保机构以强制方式推出的，有社保机构自办自营、整体转包商业保险经营、委托商业保险提供管理服务等三种方式，以社保机构自办自营方式为主。社保机构强制推出大额补充医疗保险的做法，严重影响社会保障制度的公平，降低医疗保障体系的运行效率，限制企业建立补充医疗保险的自主权，加重困难企业的经济负担。同时，社保机构一家包揽基本医疗基金和大额补充医疗基金，容易造成资金混用等财务管理风险。最后，商业健康保险发展的体制性障碍还体现在医疗卫生体制改革的滞后，使得医疗服务市场中的道德风险难以有效控制，赔付率高。
6.消费文化亟待转型。我国经济体制改革的深入发展，社会保障制度改革、产权制度改革、城市化的加速、家庭结构小型化和社会结构中非正式保险制度的削弱等，一方面，为激发商业保险需求，规范发展正式保险制度，引导保险消费者走向成熟创造了有利条件；但另一方面，由于保险消费文化和消费意识的成熟，是一种典型的非正式制度演进，需要相当长时间才能完成。
(二)制约我国商业健康保险发展的微观环境
1.从市场结构看，尽管到2006年底我国保险市场上供给主体的数量已增加到98家，保险市场呈现出多元竞争并存、竞争激烈的局面。但从市场占有率来看，由于历史原因，占保险公司总数5%的人保、中国人寿、太保、平安四家公司占70%的市场份额，市场结构仍呈现寡头垄断结构(见表1)。处于寡头地位的几家保险公司，无疑是市场上产品和价格的领导者和支配者，完全可以基于垄断优势行使其市场权利，将产品价格提高到边际成本之上获取垄断利润。目前我国商业健康保险60％～70％的业务附属在寿险系统中，寿险市场的状况基本代表了商业健康保险市场的情况，这种状况与商业健康保险创新所需求的充分竞争性的市场结构相去甚远[5]。使得商业健康保险的制度变迁难以发展，或者就是发生了，也难以真正起到资源优化配置和提高行业效率的作用。
2.从目前我国保险市场上现存的企业主体自身层面看，尽管占绝大多数的是股份制企业和外资、中外合资公司，但由于处于市场寡占地位的人保、中国人寿、太保的产权结构中国有股份仍占统治地位。这些企业完成上市前，其国有股份一股独大，占统治地位的产权结构和不完善的法人治理结构，使得其处于“所有者缺位”的状态。经营目标多元化，并不是真正意义上追求利润最大化。同样，在大多数股份制保险企业中，由于存在股权过于分散，企业经营处于内部人控制的状况。这些问题的存在，使得保险企业组织的经营目标函数容易偏离利润最大化目标，加之现代保险企业运行所要求的法人治理机制普遍不完善，企业经营管理层面的核心经营制度缺失、制度不科学、不完善的状况，使得保险企业自身“生产”、销售合格保险产品的能力普遍欠缺，难以承担起作为产品有效供给者的角色。
二、我国商业健康保险发展的路径选择
我国保险业应抓住医疗保障体系改革的历史机遇，从我国商业健康保险制度创新的现存约束入手，大力推进商业健康保险制度创新，实现商业健康保险制度与其他相关正式、非正式制度环境的结构性、整体性变迁。使保险企业成为有动力、有能力追求利润最大化的经济组织和合格的产品供给主体，引导保险消费者成为成熟、理性、追求个人效用最大化的“经济人”群体。通过提高制度变迁的适应性效率，改善我国商业健康保险制度的运行效率。
(一)统筹考虑医疗社会保险和商业健康保险的协调发展
1.在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级。需求方面差异化的医疗保险和保障体系必须同时反映在供给方。政府可以考虑加大初级医疗体系建设的投入力度，重新分配目前医院财政补贴的流向。商业保险覆盖的中高收入人群的医疗需求可以在相当程度上由市场力量解决，政府应该调整干预方向，保证现有的一、二级医院能够为受保障人群提供充足的医疗服务。
2.统筹考虑医疗社会保险和商业健康保险的协调发展，厘清城镇职工医保体系和商业健康保险的定位。政府对医疗卫生体系干预的主要目的应当是保证最大范围的人群能够具有基本医疗保障。在公费和劳保医疗转轨的初期，城镇职工医保发挥了重要的作用。随着商业保险公司能力的加强，政府或许可以考虑转移干预的主要方向，通过在省级区域的试点，将目前覆盖的这部分优质投保人资源和现存资金通过拍卖等形式逐步转移给商业保险公司，积极扶植他们的发展。与此同时，政府可以考虑税收筹资和保费交纳相结合的方式，向目前没有任何保险覆盖的低收入人群提供基本医疗保障，从而提高全社会的保障水平和有效需求。在我国新一轮医疗保障体系改革中，只有进一步明确政府责任和制度边界，充分发挥市场机制作用，才能为全体国民提供切实可行的健康保障。政府举办的社会基本医疗保险，要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应，主要解决城乡居民的基本医疗保障需求，重点体现社会公平，努力使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。在社会基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决。
3.优化政策环境，争取更多的政策支持。一是加强商业保险与社会保障之间的合作，实现数据交流和共享，共同加强对医疗机构的管理，同时，将市场机制引入社会保险领域，积极利用保险公司为社保部门提供具体经办服务。二是加强保险业与卫生机构的合作。积极探索保险公司投资医疗机构，建立医疗服务提供者和保险公司之间的战略合作关系。同时，保险业可以争取卫生部门在医疗数据方面的支持，采用卫生系统的疾病、诊疗、药品等专业编码，采集医疗卫生数据，共同做好对医疗机构的医疗费用管理。三是加大对商业健康保险的政策扶持力度。把部分社会医疗保险费用支付业务委托保险公司管理；对鼓励发展的健康险业务免征营业税和所得税，甚至给予一定的财政补贴；对购买商业健康保险的单位在一定限额内允许税前计入成本，对个人则免缴其购买健康险部分的个人所得税，个人获取的医疗保险金不征收个人所得税；允许使用个人账户余额购买商业健康保险，提高个人账户的利用效率等。
(二)建立市场退出机制，促使保险企业成为合格的产品供给主体
1.要针对我国保险市场结构和供给主体所存在的局限和不足，从建立和完善市场退出机制入手。
2.要从改变我国保险企业在产权制度、经营管理制度等层面存在的制度性缺陷入手，进一步完善保险企业产权结构，建立健全法人治理制度，促成保险企业形成科学合理的企业股权结构和法人治理机制。创新商业健康保险经营的组织形式，加大企业产品研发制度、风险管理(核保核赔)制度、产品销售制度等核心经营管理制度创新，建立销售、核保、理赔、客户管理、信息统计分析、风险评估等商业健康保险风险控制体系。使保险企业不但真正成为始终能以利润最大化为目标的经营组织，而且成为有能力“生产”合格的保险产品，能应对产品市场化的挑战，能够实现利润最大化目标的有效经济组织和供给主体。
3.商业健康保险的发展有赖于治疗费用的有效控制。无论是对社会医疗保险还是商业健康保险，面临的最大挑战是医疗机构服务效能低下。如何构建一个高效的医疗服务系统，管理型医疗保险体系是一种比较常见的做法，即由商业保险公司根据其投保人群的年龄结构等因素向指定的医院支付固定的费用。这样一来，医院有节约开支的动力，同时由于保险公司需要吸引投保人，也会督促医院保证相应的医疗服务水平。保险与医疗服务的整合有利于提高卫生资源的使用效率。积极探索在保险公司和医院之间建立起风险共担、利益共享的合作机制，并运用多种方式与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴关系，有效降低医疗风险的发生率，逐步建立医疗风险控制网络体系，不断完善商业健康保险的医疗风险控制和管理办法。
4.重视对健康风险因素的管理和控制。目前无论是我国的社会医疗保险还是商业健康保险，都还停留在仅仅注重对疾病治疗后给予经济补偿的疾病保险，而忽视对健康风险因素的管理与控制。当今社会需要的医疗保险不应是仅仅注重对疾病进行治疗的疾病保险，它更应该注重对健康风险因素进行管理与控制的商业健康保险。只有从源头上加强健康教育、预防保健与健康促进等健康管理措施，提高人民的身体素质，才能使各种疾病的发病率不断下降，从根本上解决老百姓吃不起药、看不起病的状况。社会医疗保险和商业健康保险应该从制度上保证预防保健与健康促进等措施的贯彻实施，只有这样保险业才能更快更好地发展。
(三)加快保险消费文化与消费意识转型，引导消费者成为理性消费群体
针对我国保险消费文化等非正式制度环境中所存在的不利于商业健康保险发展的文化因素与行为模式，在加快正式制度创新步伐的同时，注重消除非正式制度层面的障碍，面向全社会开展正确的风险管理教育，普及保险知识，加强诚信文化建设。同时，大力推进保险消费文化转型和消费者保险消费意识与行为的成熟，为商业健康保险的发展提供适宜环境和肥沃土壤。
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