患者男，16岁，右上腹部间歇性疼痛，不伴发烧。近一个月疼痛加剧，以胀痛为主，疼痛不放射他处，有时伴有恶心、呕吐。体温正常，巩膜、皮肤无黄疸。心肺无异常。B超提示：胆囊大小为7.1x3.0x3.2cm，囊壁毛糙，胆囊底部局限性增厚，范围约2.5x1.2cm，彩色多普勒示：其内未见血流信号，胆囊腔内并见多个中等回声团，较大者约0.7x0.4cm，后无声影，不移动。超声诊断：胆囊腺肌增生症，胆囊多发息肉。后手术证实。
胆囊底部局限性增厚 胆囊底部局限性增厚 胆囊息肉
讨论：胆囊腺肌增生症为一种病因不明的良性增生性疾病。病理改变为粘膜增生肥厚，罗－阿窦数目增多、扩大成囊状、穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相连，形成假性憩室。肌层明显增生，胆囊壁显著增厚，囊腔变窄。假性憩室中充满胆汁，可形成结石。分为弥漫型、节段型、局限型三种。胆囊腺肌增生症的症状：本病多见于女性，男女比例约为1：2，半数合并胆结石。其临床症状与胆囊结石或炎症相似，胆囊腺肌增生症的表现为右上腹疼痛、食欲不振、恶心等，多于餐后痛甚，也可有绞痛发作。如不伴结石或炎症，也可没有症状。此病疼痛特点为进食油腻食物后，很快引起疼痛，数分钟后自行缓解。体征：胆囊区有压痛、叩击痛，但无反跳痛。胆囊腺肌增生症的诊断：1、病史长，反复发作的右上腹胀痛及消化道症状，亦可无症状。2、体征可有慢性胆囊炎或胆囊结石的体征。3、超声表现：弥漫型者，胆囊壁呈弥散性向心性肥厚，内壁凸凹不平，内腔狭窄，壁内扩张的罗-阿氏窦呈小囊状的低回声或无回声区，若有小结石存在，可见强回声团及后方的彗星尾征。局限型者，胆囊底部呈圆锥帽状增厚。节段型者，局部增厚的囊壁向腔内突入形成所谓“三角”，胆囊腔变窄，呈“葫芦”状胆囊。胆囊腺肌增生症的检查有时可见结石回声。脂餐试验显示胆囊收缩亢进。4、辅助检查：（1）实验室检查：血常规多数正常，并发感染者可有白细胞增多。（2）X线检查：腹部平片：胆囊腺肌增生症的检查有胆囊增大，胆囊壁钙化或见胆囊结石（高钙结石）。（3）CT表现：CT主要表现为胆囊壁增厚及伸入其内的多个小壁内憩室，它们与胆囊腔相通。胆囊造影CT检查可见增厚的胆囊壁内多发小点状造影剂充盈，与胆囊腔相通。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而罗－阿氏窦内造影剂充盈更为显著，脂肪餐后胆囊收缩功能良好，类似“花环”样。弥漫型表现为整个胆囊壁增厚，壁内多发如上述小憩室样突出。节段型表现为胆囊节段性壁肥厚，壁内多发上述小憩室样突出，胆囊腔呈节段性狭窄。如发生在胆囊颈部，则胆囊呈葫芦状或哑铃状变形。局限型表现为胆囊底部部分胆囊壁肥厚，壁内有上述小憩室样突出。底部中心常可见脐样凹陷。（4）胆囊造影、静脉胆道造影或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等检查，弥漫型胆囊周围有一层环形点状影；节段型则呈葫芦形；局限型为圆形充盈缺损。
鉴别诊断：胆囊腺肌增生症如不伴有结石或炎症，可没有临床症状，如伴有结石或炎症，胆囊腺肌增生症的诊断可出现右胁疼痛等临床表现。故需要与以下疾病相鉴别。1、胆囊炎、胆囊结石易出现和胆囊腺肌病相似的临床症状，临床不易鉴别。但B超检查及脂餐试验可资鉴别。2、慢性肝病：慢性病毒性或药物性肝炎之症状有时易与胆囊腺肌病混淆。但病史，血液病毒指标检验，肝功化验及B超检查可资鉴别。3、十二指肠疾病：十二指肠球炎、溃疡及十二指肠憩室可出现类似胆囊腺肌病的右胁疼痛等症状。但疼痛有规律性，制酸药有效；X线钡餐透视、B超检查、胃镜及十二指肠引流等可资胆囊腺肌增生症的鉴别。4、胆囊癌：表现为表面结节状圆形的肿块，内部回声偏低，为低到中等回声，内部回声基本为均质的，即使肿块大于1cm也不会象胆固醇息肉那样表现为长椭圆形。多数肝胆界面消失，肝脏受侵。彩超方面认为流速高于20cm/s、阻力指数RI大于0.65诊断胆囊癌的灵敏度和特异度较高。5、胆囊息肉：胆囊息肉样病变声像图特点一般均为胆囊内壁附着恒定的回声，不伴声影，绝大多数不随体位改变而移动，少数带有长蒂的息肉可有小范围的移动，可单发或多发；部分较大的回声团表面可不规整呈结节状或乳头状。胆固醇性息肉在胆囊任何部位均可发生，多发性，绝大多数为桑椹状，其次为乳头状或球形，基底窄或有蒂，回声团一般较小，直径0.2cm～0.7cm不等，表面光滑，声像图为强回声或中等回声团。胆囊炎性息肉声像图上表现为胆囊内略高回声团，直径大小一般为2～5ｍｍ，彩色多普勒检查无血流信号，常伴有慢性胆囊炎。6、胆囊腺瘤：腺瘤的声像特点较复杂，乳头状腺瘤：声像图表现为胆囊壁上的强回声团，形态和边界不规则，或呈菜花、乳头状，多为单发回声团，且较大；单纯性腺瘤：声像图呈息肉样回声团，平均直径小于0.9cm，蒂较细；粘膜腺瘤局限性癌变：声像图为中等回声团，周边欠规则，内部回声不均匀，多合并慢性胆囊炎和胆结石。与胆囊腺肌增生症区别其无扩大的罗-阿窦。
结论：超声对胆囊腺肌增生症和胆囊癌、胆囊腺瘤、胆囊息肉诊断、鉴别诊断具有很好的诊断价值，为临床选择治疗方案提供了有力的依据。B超检查简便无损伤，可反复使用，是首选检查方法。
论文作者:许红丽
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/26
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