张欢
（西安630医院 陕西 西安 710089）
【摘要】 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由内源性或外源性的栓子脱落阻塞肺动脉主干及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床特征，是一种严重危害患者生命的致死性疾病。由于其临床症状不典型，故易漏诊及误诊。近年来，PE发病率逐渐上升，其院外误诊率高达70%以上，越来越引起临床重视。但类风湿性关节炎引发的急性肺栓塞少有报道，本例报道1例类风湿性关节炎患者突发肺栓塞病例，并讨论于后。
【关键词】类风湿性关节炎；静脉血栓；肺栓塞
【中图分类号】R593.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）27-0173-02
1.临床资料
患者，男性62岁，农民，以“全身多关节肿痛20年，加重2月。”收入院，既往有类风湿性关节炎病史20年，多次在我院风湿科住院治疗，长期服用糖皮质激素及非甾体类抗炎药。本次入院后给予休息、关节制动、抗炎、镇痛等治疗。入院后查类风湿因子（RF）3600U/ml，抗核抗体（ANA）1:640阳性，免疫球蛋白IgA、IgG升高，抗SSA、SSB抗体阳性，抗dsDNA抗体阴性。双手、双腕、双膝X线显示关节骨质改变，符合类风湿性关节炎表现。胸部正位片、心电图示正常。血、尿、粪常规检查未见异常，血生化检查白蛋白25g/L。入院第3日患者突然出现头晕、乏力、恶心、呕吐不适，急查头颅CT未见异常。随后患者出现高热，体温最高39.5℃，无咳嗽、咳痰，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。急查血常规：白细胞18.1×109/L，中性粒细胞比值85%。复查胸部正位片未见明显异常。2小时后患者大汗淋漓，体温逐渐降至正常，仍感头晕，未再恶心、呕吐，但血压偏低80/45mmHg，少尿，心率偏快110次/分，出现胸痛、呼吸困难及咯暗红色血痰。患者出现右心衰竭表现，考虑肺栓塞可能性较大，立即给予高浓度吸氧、绝对卧床、补液、抗凝、抗休克治疗。急行胸部CT检查示右肺下叶完全实变影。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆D—二聚体检查示3ug/ml，明确肺栓塞诊断，给予尿激酶4400U/kg静脉泵入10min后，继以2200U/kg·h持续泵入12h，低分子肝素4000U皮下注射2次/天。经治疗患者胸痛、呼吸困难、咯血症状逐渐好转，心电监护示心率波动在80～90次/分，血氧饱和度90～92%，血压升高至100/60mmHg。严密观察1日在患者病情相对平稳下转上级医院行肺血管介入治疗。
2.讨论
肺栓塞是心肺血管病常见急症。国外报道，PE的年发病率约为0.05%［1］。未经治疗的肺栓塞病死率为25%～30%，而得到及时诊断和治疗后病死率可降至2%～8%［2］。本病临床表现多样，症状和体征往往缺乏特异性，轻者仅有轻微症状，重者可突然死亡。具备胸痛、呼吸困难、咯血三联征者不足30%［3］。肺栓塞最常见的栓子为血栓，据报道，20%以上PE栓子来源于下肢深静脉血栓脱落。静脉血栓形成的条件（1）血流淤滞。（2）静脉血管壁损伤。（3）高凝状态。本例患者因长期类风湿性关节炎肢体疼痛，长期卧床，下肢血流淤滞加之患者长期服用糖皮质激素使血液处于高凝状态，出现下肢深静脉血栓可能性极大。而突然出现呼吸困难、胸痛、低血压、咯血、少尿等右心衰竭表现，短时间内肺部出现大面积实变阴影，D—二聚体明显升高，下肢静脉血栓脱落形成肺栓塞基本可确诊。
一旦血栓脱落形成急性肺栓塞，应立即溶栓治疗。在第二届全国肺栓塞－深静脉血栓形成学术会议中就提出: 症状出现后1h发生猝死的肺栓塞患者，若经过常规心肺复苏效果不理想，尤其有静脉血栓栓塞症高危因素的患者，而且在临床上往往难以判定心跳骤停的原因，病情不允许做确诊的相关检查，可以在征得家属知情同意的情况下行紧急溶栓治疗［4］。溶栓治疗可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，降低肺循环阻力和肺动脉压力，改善右心功能，还可减少栓子来源，减少肺栓塞的复发，改善远期预后。肺栓塞的抗凝治疗主要适用于肺栓塞溶栓后和不具有溶栓指征者，临床抗凝药物多采用肝素、低分子肝素和华法林，并根据部分凝血酶原时间(APTT)和INR调整抗凝药物剂量。应用抗凝剂应注意检测APTT和INR，注意剂量的个体化。大面积肺栓塞患者经溶栓治疗失败，或对溶栓治疗有禁忌者，应进行肺动脉造影，行碎栓术或外科肺动脉取栓。
总之，在临床工作中，要提高肺栓塞的诊断意识，结合病史及体格检查，结合必要的实验室及影像学检查，综合分析，认真进行鉴别诊断，可提高肺栓塞的诊断率和治愈率。结合本文对于慢性结缔组织疾病、因各种原因长期卧床及服用糖皮质激素者应高度警惕。对此类患者常规定期行下肢深静脉检查有助于血栓早期发现及治疗，从而避免PE。一旦出现无法解释的呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、晕厥、休克等表现，应排除肺栓塞可能。重视鉴别诊断，仔细分析医技检查，对原有心肺疾病的突然变化或短期出现肺动脉高压、X线胸片典型改变可考虑肺栓塞可能，条件允许可做螺旋CT、MRI、肺动脉造影、放射性核素肺扫描等检查，这些诊断程序已成为共识［5］。
【参考文献】
[1] Kyrle PA，Eichinger S．Deep vein thrombosis[J]． Lancet，2005，365( 9465) : 1163-1174．
[2] 梁东梅，章志丹，朱然等.住院肺血栓栓塞症患者32 年流行病学[J].中国呼吸与危重病杂志，2006，5(5):345-347．
[3] 陈灏珠．实用内科学[M]．第12版．北京: 人民卫生出版社，2005: 1751-1755．
[4] 郭丹杰，胡大一，周伟荣等.急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨[J]．中华心血管病杂志，2003，31(1) : 49-51．
[5] 中华医学会呼吸病学分会．肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J]．中华结核和呼吸杂志，2001，24(5):259-264．
论文作者:张欢
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/3
标签：肺栓塞论文; 患者论文; 肺动脉论文; 呼吸论文; 血栓论文; 胸痛论文; 栓子论文; 《医药前沿》2015年第27期供稿论文;