厦门大学附属福州第二医院麻醉科 350007
【摘 要】目的：探讨超声引导下腰丛联合腘窝坐骨神经阻滞应用于单侧大隐静脉曲张术的效果。方法：选择收治单侧大隐静脉曲张手术患者80例，所有患者均于2018年7月至2019年6月在我院接受治疗，随机将患者分为实验组（n=40）和常规组（n=40）。常规组患者行硬膜外麻醉，实验组患者行超声引导下腰丛联合国窝坐骨神经阻滞，观察并比较两组患者麻醉效果。结果：麻醉前两组患者收缩压、舒张压对比差异无统计学意义（P>0.05）。麻醉后30分钟实验组患者收缩压、舒张压均显著高于常规组（P<0.05）。实验组患者起效时间显著短于常规组，维持时间显著长于常规组（P<0.05）。实验组患者麻醉优良率100.0%，和常规组的97.5%对比差异无统计学意义（P>0.05）。实验组患者不良反应发生率0.0%，显著低于常规组的32.5%（P<0.05）。结论：在单侧大隐静脉曲张手术中应用超声引导下腰丛腘窝坐骨神经阻滞效果显著，可明显减小对血流动力学指标的影响，降低术后并发症风险。
【关键词】单侧大隐静脉曲张手术；超声；腰丛神经阻滞；腘窝坐骨神经阻滞
[Abstract] objective：to investigate the effect of ultrasound guided low plexus combined with popliteal fossa sciatic nerve block in unilateral great saphenous vein varicosity. Methods：80 cases of patients with unilateral varicose great saphenous vein were selected and all patients received treatment in our hospital from July 2018 to June 2019. The patients were randomly divided into experimental group（n=40）and conventional group（n=40）. Patients in the conventional group received epidural anesthesia，while patients in the experimental group received United Nations fossa sciatic nerve block guided by ultrasound，and the anesthesia effect of the two groups was observed and compared. Results：there was no statistically significant difference in systolic blood pressure and diastolic blood pressure between the two groups before anesthesia（P>0.05）. Systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the experimental group were significantly higher than those in the conventional group 30 minutes after anesthesia（P<0.05）. The onset time of the experimental group was significantly shorter than that of the conventional group，and the maintenance time was significantly longer than that of the conventional group（P<0.05）. The excellent and good rate of anesthesia in the experimental group was 100.0%，and there was no statistical difference between the experimental group and the conventional group（P>0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group was 0.0%，significantly lower than that in the conventional group（P<0.05）. Conclusion：ultrasound-guided sciatic nerve block in the lower plexus popliteal fossa has a significant effect in unilateral great saphenous vein surgery，which can significantly reduce the influence on hemodynamic indexes and reduce the risk of postoperative complications.
【Key words 】 unilateral great saphenous varicose vein surgery；Ultrasound；Lumbar plexus block；Popliteal sciatic nerve block
大隐静脉曲张为临床常见疾病，以老年人为主要发病人群，主要行大隐静脉高位结扎加抽拨术治疗[1]。过去术中多行椎管内麻醉，但术中患者循环易受到影响，存在脊柱畸形、棘上韧带和黄韧带钙化患者穿刺难度较大。近年来超声技术开始应用于麻醉，明显增强了阻滞成功率和麻醉效果，且麻醉安全性更高[2]。临床研究显示，相对于传统椎管内麻醉，神经阻滞麻醉中患者生命体征更加平稳，术后尿潴留及胃肠道反应更少，镇痛效果更好。基于此，本研究选择收治80例单侧下肢大隐静脉曲张手术患者，对其中部分患者实施超声引导下腰丛腘窝坐骨神经阻滞麻醉，收获了显著效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择收治单侧大隐静脉曲张手术患者80例，所有患者均于2018年7月至2019年6月在我院接受治疗，随机将患者分为实验组（n=40）和常规组（n=40）。纳入标准：满足相应手术指征；知情并同意参与研究。排除标准：存在凝血功能障碍；存在麻醉禁忌证；药物过敏。常规组患者包括女19例、男21例；ASA分级1-2级；年龄范围35-74岁，平均（56.4±6.3）岁；体质量52-85千克，平均（67.5±6.6）千克。实验组患者包括女18例、男22例；ASA分级1-2级；年龄范围35-76岁，平均（56.5±6.4）岁；体质量52-86千克，平均（67.6±6.5）千克。两组患者一般临床资料对比差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
两组患者入室后给予心电图、血压、血氧饱和度监测，构建静脉通路，给予舒芬太尼、咪达唑仑静脉注射。实验组患者接受腰丛联合腘窝坐骨神经阻滞，使患侧在上保持侧卧位，稍屈膝屈髋，进行腰丛神经阻滞和腘窝坐骨神经阻滞。腰丛神经阻滞：确定后正中线和双侧髂嵴连线的交点，旁开4cm处为穿刺点。应用便携式超声仪弧形低频探头，在声像图上采用腰丛神经阻滞“三叶草”法找到腰大肌后方椭圆形高回声结构，通过电极片将神经刺激器正极和患者小腿皮肤连接，通过配套神经刺激真将负极和小腿皮肤连接，设置电流为1.2mA、频率为2Hz。皮肤消毒后在超声引导下进针，直至到达腰丛神经旁，期间合理控制进针速度，同时了解髌骨是否因股四头肌收缩出现跳跃，若髌骨跳跃征明显，停止并固定针尖，将神经刺激器电流调整至0.3-0.5mA，若股四头肌仍有轻微收缩，则可判断穿刺针位置正确，回抽无脑脊液及血液，将5ml1%利多卡因注入，5分钟患者未出现胸闷、耳鸣等不良反应，则缓慢注入局部麻醉药物，总容量为25ml0.4%罗哌卡因和5ml1%利多卡因。每给药5ml回抽1次，无特殊情况则继续给药。腘窝坐骨神经阻滞，常规消毒皮肤，应用高频线阵探头在腘窝皱褶上方5-10cm处与股骨垂直，寻找声像图上呈低回声波动的腘动脉，通常可见一椭圆形高回声结构于外侧1-2cm处，即为坐骨神经。应用平面内进针技术，在腘窝外侧皮肤将穿刺针朝坐骨神经方向进针，设置神经刺激器初始电流1mA、频率1Hz。当接近阻滞区且有明显坐骨神经反应出现后，调整电流至0.3-0.5mA，若仍可见肌肉颤搐，则可判定位置准确，回抽无血将试验剂量局麻药注入，无不良反应则在高回声的坐骨神经周围注射剩余剂量麻醉药物，超声图像可见坐骨神经被药物包裹，总量包括20ml0.4%罗哌卡因和5ml1%利多卡因。常规组于L3-4或L2-3椎间隙进针，硬膜外置管，给予3ml2%利多卡因，5分钟后患者无异常，则给予6-10ml0.375%罗哌卡因和1%利多卡因复合液。
1.3观察指标
麻醉前、麻醉后30分钟监测两组患者舒张压、收缩压。统计两组感觉阻滞起效时间、维持时间。统计两组患者并发症发生情况，常见的包括穿刺部位出血、局麻药中毒、血肿等。麻醉效果采用3个等级进行评估，分别是优、良、差。优：手术操作中无痛舒适；良：手术操作中存在轻微疼痛，追加镇痛及镇静药物后手术顺利完成；差：手术操作中患者疼痛剧烈，不能耐受，调整麻醉方法后完成手术。
1.4统计学处理
本次研究所得数据使用SPSS19.0统计学软件分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1两组收缩压、舒张压对比
麻醉前两组患者收缩压、舒张压对比差异无统计学意义（P>0.05）。麻醉后30分钟实验组患者收缩压、舒张压均显著高于常规组（P<0.05）。见表1。
表1：两组患者收缩压、舒张压对比（）
2.3两组麻醉效果及不良反应对比
实验组患者麻醉优良率100.0%，和常规组的97.5%对比差异无统计学意义（P>0.05）。实验组患者尿潴留、恶心呕吐，发生率0.0%；常规组出现8例尿潴留、5例恶心呕吐，发生率32.5%。实验组患者不良反应发生率显著低于常规组（P<0.05）。
3讨论
腰丛神经主要分布于腰方肌、髂腰肌、腹股沟区、小腿与足内侧：大腿前部和内侧、大腿外侧皮肤等处，并从梨状肌下方坐骨大孔穿出骨盆，在腘窝上方5-10cm处分叉为腓神经和腓总神经，坐骨神经主要对隐神经支配区以外的小腿和足皮肤感觉进行支配。大隐静脉曲张以踝部前后和小腿为好发区域，这些区域通常由坐骨神经和股神经支配，实施腰丛坐骨神经联合阻滞麻醉效果较好[3]。腰丛一般在腰椎横突前方，此处神经分布集中，所以此处可同时有效阻滞腰丛的主要三支神经。
传统腰丛坐骨神经联合阻滞操作缺乏客观定位指标，临床医师依据经验进行操作，易引发神经损伤。超声引导下神经阻滞可通过超声成像对解剖变异进行识别，并依据显像检查结果预先评估神经组织效果，缩短起效时间。同时超声下医生可对局麻药注射后扩散情况进行直观观察，有效控制药物用量，避免损伤血管和神经[4]。腰丛神经通常在皮下较深部位，采用三叶法可将腰丛神经和周围组织结构图像清晰显示出来，在此基础上应用神经刺激器，可对相应肌群收缩进行观察，明确穿刺针的位置，保证穿刺阻滞效果。在腘窝处阻滞相对于其它组织部位，具有位置表浅、邻近组织少等优势，可降低鉴别难度[5]。
同时硬膜外阻滞会造成对应节段交感神经同时被阻滞，并引起容量血管和阻力血管扩张，造成血压降低。外周神经阻滞中局麻药物对外周神经直接发挥作用，不会影响交感神经，因此实验组患者血流动力学指标变化小[6]。患者硬膜外麻醉后较易出现尿潴留、恶心呕吐等并发症，是因为麻醉对支配膀胱括约肌、胃肠道的神经产生阻滞。外周神经阻滞不会对这些小管神经产生作用，不会引发尿潴留、胃肠功能障碍等[7]。
综上所述，在单侧大隐静脉曲张手术中应用超声下腰丛腘窝坐骨神经阻滞麻醉效果显著，可减少术后不良反应，降低围术期血流动力学指标波动。
参考文献：
[1]音樱，谢言虎，章敏.超声联合神经刺激器引导下腰丛-腘窝坐骨神经阻滞在大隐静脉曲张手术中的应用效果[J].安徽医学，2017，38（2）：154-158.
[2]孔宪刚，李成文，侯代亮等.超声引导下股神经联合侧入路腘窝坐骨神经阻滞用于膝关节镜手术麻醉效果观察[J].山东医药，2015，（48）：55-57.
[3]刘琉，雷碧波.新麻醉方式对患者下肢大隐静脉曲张手术后疗效的影响[J].现代中西医结合杂志，2017，11（32）：3619-3620.
[4]宗立武.超声引导下股神经阻滞复合喉罩全身麻醉对下肢静脉曲张手术后镇痛和早期下肢运动的影响[J].双足与保健，2018，27（6）：93，95.
[5]章敏，谢言虎，音樱.改良髂筋膜间隙联合腘窝坐骨神经阻滞在单侧大隐静脉曲张手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2016，32（5）：430-433.
[6]王远彬，刘盼盼，叶润娣.超声引导髂腹股沟-髂腹下神经联合股神经及腘窝坐骨神经阻滞在老年病人大隐静脉曲张手术中的应用[J].实用老年医学，2018，32（10）：983-985.
[7]宋舒舒，韩晓东，林立.腘窝坐骨神经联合髂筋膜间隙多点阻滞在老年患者大隐静脉曲张手术中的应用[J].浙江医学，2019，41（1）：67-70.
论文作者:林锋
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年8期
论文发表时间:2019/9/25
标签：坐骨神经论文; 患者论文; 实验组论文; 神经论文; 静脉曲张论文; 超声论文; 手术论文; 《中国结合医学杂志》2019年8期论文;