（天津中医药大学第一附属医院 300100）
【关键词】 发热 ；辨证施治；验案
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)18-0203-01
发热为临床常见症状,在多种疾病过程中都可以出现,常常是某些疾病的首发症状,或主要阳性体征。临床上以患者自觉烦热,口渴咽干等症状,伴有或不伴有体温升高为主要表现,临床诊治过程中需仔细辨证施治,才可对不同疾病做出正确判断,以求尽早诊治，以免延误病情。现举不同原因发热病例3则。
一、外感发热，杨某，女，40岁，于2014年12月初诊，患者近期感冒而后出现发热，体温最高37.8℃，诊见：发热而恶风，汗自出，咽干鼻鸣，神疲乏力，舌淡红苔薄黄，脉弦细。治以参苏饮与桂枝汤加减，方药如下：桂枝6g，白芍10g，大枣5枚，柴胡6g，太子参10g，紫苏10g，黄芩10g，半夏10g，天花粉10g，白薇10g，枳壳10g，地骨皮10g，金银花10g，防风10g，甘草10g，荆芥10g，水煎服，日一剂，5剂，二诊体温已正常，病已基本痊愈，嘱其多饮水，注意保温，以防外感。
按：此例中患者就诊前有因外感风寒而至感冒的病史，结合此患者形体消瘦，体质较弱的体质特点。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆判断此属中医的虚人外感的范畴，此类患者体虚不固，外邪易袭，而正气不足，又不足驱邪外出，故常病势缠绵，因正邪交争不剧烈，发热常以低热为主。故组方先以桂枝汤调和营卫，解肌发表，取桂枝助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪之意，芍药为臣药，益阴敛营，调和营卫，敛固外泄之营阴。以达散中有收，汗中寓补之意。正如吴谦云：桂枝汤为仲景群方之首，凡中风、伤寒、脉浮弱，汗自出而表不解者，皆得之而主。再以参苏饮加强益气固表之功，另加入银花、荆芥以清热解毒，发散表邪，地骨皮、白薇以清虚热，使方药更为恰合病情。
二、阴虚内热，周某，女，52岁，2014年8月初诊，患者大病痊愈后，反复发热2月余，缠绵难愈，下午尤甚，37.4℃左右，进行各项理化检查，未见明显异常，西医治疗未见明显好转，遂求助于中医，诊见：面赤唇红，形体消瘦，舌红少苔，脉细数，中医诊为阴虚发热，方选青蒿鳖甲汤与清骨散加减：青蒿10g，鳖甲30g(先煎)，银柴胡10g，，地骨皮10g，当归10g，知母10g，白薇10g，生地10g，党参10g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，炙甘草10g，水煎服，日一剂，7剂。二诊：发热减轻，体温正常，自诉近两日有所外感，原方基础上加用金银花30g，连翘10g，芦根30g以清热驱邪，患者续服7剂后症状渐解。
按：本案患者发热以时间较长，热势低微，缠绵不愈为特征。为大病之后邪伏阴分，阴液已伤所致，此类患者因阴分本有伏热，而人体卫阳之气日行于表，夜行于里，故两阳相加，入夜热甚。此时若单用苦寒，则会化燥伤阴，纯用滋阴，恐滋腻恋邪，故选用养阴清热的青蒿鳖甲汤为底方，正如吴瑭在《温病条辨》中云：邪气深伏阴分，混处于气血之间，不能纯用养阴，更不能任用枯燥，以鳖甲至阴之分，既能养阴，又能透络搜邪，以青蒿从少阴领邪外出，生地、知母以清阴络之热，此患者兼有气虚，故加入益气健脾之四君子汤，以鼓舞正气，驱邪外出，此外加入银柴胡、地骨皮、白薇以清虚热，二诊患者略有外感之现，故加入银翘散中几位以透表邪，清热解毒，以驱邪外出。三：风湿内热，患者，李某，女，69岁，2014年10月初诊，患者风湿病史20余年，现关节变形疼痛，反复发热6个月，诊见：多个关节游走性疼痛，活动不变，双下肢乏力，腰背酸痛，食少乏力，骨蒸劳热，心烦口干，舌红苔薄，脉沉细。此属痹症范畴，肝肾亏虚之证，治以独活寄生汤加减：独活10g，寄生30g，牛膝15g，防风10g，桂枝10g，细辛3g，当归10g，土茯苓30g，粉萆薢30g，忍冬藤30g，赤芍10g，知母10g，乌梢蛇15g，络石藤30g，焦麦芽10g，7付。二诊：患者症状自觉减轻，发热骨蒸亦缓解，续服7剂，病状渐解。
按：患者因感受湿热之邪而患痹症,日久不愈,累及肝肾,肝肾两虚,气血不足而见腰背疼痛，下肢乏力，湿邪客于肢体关节,气血不畅,故见腰膝疼痛,久则肢结屈伸不利,正如《素问痹论》所言：“痹在于骨则重，在于脉则不仁”，而患者又兼加热象，故加用知母、赤芍以清热解毒，土茯苓，粉萆薢以利湿降浊，忍冬藤、络石藤、乌梢蛇以宣痹止痛，焦麦芽以健胃消食，以达益肾养肝与清热除痹之标本兼治之功。此上为笔者跟师学习中见到的几则发热案例，临床上发热病例很常见，引起发热的原因很多，西医认为最常见的原因是感染，其次是结缔组织病、恶性肿瘤等。祖国医学认为发热原因，分为外感、内伤两类。外感发热，因感受六淫之邪及疫疠之气所致；内伤发热，多由饮食劳倦或七情变化，导致阴阳失调，气血虚衰所致。在临床诊治过程中很多患者发热日久，但各种理化检查无明显问题，此种发热原因待查的患者为数不少，且诊治很为棘手。故在进一步明确病因的基础上，中医辨证论治为此类病患提供很大诊治空间，应引起我们的重视。
论文作者:何瑜娜 杨锡燕通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2015年18期
论文发表时间:2015/11/6
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