徐美远 江阴市人民医院神经外科一科 214400
【摘要】目的：评价创伤后脑积水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）分流手术预后，分析影响因素。方法：2011年1月～2014年1月，医院共以分流手术治疗PTH患者84例，随访，对症处置并发症。结果：随访12个月～36个月，改善67.07%（55/84）；改善者重型颅脑损伤率20.00%低于无效者74.04%，差异具有统计学意义（ =10.31，P＜0.05）；改善者与无效者合并蛛网膜下腔出血率、并发PTH≥3个月率、分流相关并发症发生率、非颅内并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：PTH患者预后与颅脑创伤伤情密切相关，不可预测性较强。
【关键词】创伤；脑积水；分流手术；预后
脑积水是一种脑脊液吸收、分泌和循环障碍性疾病，以脑室系统扩大为主要病理特征，发病机制较复杂，治疗难度大、风险高[1]。创伤后脑积水是颅脑创伤（traumatic brain inuyry，TBI），特别是重型颅脑创伤重型颅脑外伤术后常见并发症，是致患者迁延性昏迷、死亡的重要原因之一，发病率约为0.7～51.4%，创伤后持续昏迷患者PTH发病率高达90%[1]。脑室-腹腔分流术是治疗脑积水主要方法，有助于及早疏通脑脊液循环通路，提高患者生存质量，降低死亡率，操作方便、疗效肯定，但因技术与治疗原理固有缺陷，并发率较高，引流过度、感染等并发症发生率居高不下，患者预后差异较大。本次研究试评价PTH分流手术预后，分析影响因素，为开展PTH管理，提高其综合效益提供依据。
1资料及方法
1.1一般资料
2011年1月～2014年1月，医院共以分流手术治疗PTH患者82例，其中男63例、19例，年龄18～66岁、平均（45.3±5.1）岁。致伤原因：车祸伤60例，跌落伤17例，打击伤5例。梗阻性脑积水41例、交通线脑积水41例。纳入标准：①临床资料完整；②获得随访。
1.2方法
1.2.1 治疗
所有患者在本院或外院行去骨瓣检验与血肿清除术，双侧30例。术后并发脑积水，合并其他类型颅内并发症20例（颅内再出血11例、颅内感染9例）。逆行分流术。外伤致脑积水时间1～10个月，≤2周4例，发现脑积水至分流术1d～105d。以腰椎穿刺测压、术中所测压、减压窗张力选择合适的分流管。均选用具有调压功能博纳公司凤凰管。择期手术，气管插管麻醉，右侧脑室额角穿刺置管。57例左侧穿刺，23例枕角穿刺，2例双侧侧脑室额角穿刺Y分流，计划于腹腔，肝间隔间隙置管。
据CT等影像技术术前诊断立体定位，非功能区入路，镜下操作，骨钻钻孔硬膜穿刺针刺破硬脑膜。将脑室管引导入脑室，深度5-6cm，在乳突后上方做弧形切口置入分流阀，在胸前壁、颈部前外做皮下隧道，埋入分流管。经腹部切口，将分流管于剑突下送入腹腔，送入约20～25cm，留置。
1.2.2 随访与预后评估
按照需要安排随访，对症处置并发症。据临床表现、影像学检查评价临床疗效。
1.3疗效判定
改善：临床表现好转和（或）影像学检查扩张脑室缩小；无变化：临床表现，脑室大小无明显变化；加重：临床表现加重，或脑室进一步扩大。
1.4统计学处理
数据资料以EXCEL录入，转SPSS18.0软件处理，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，计数资料以数（n）与率（%）表示，组间比较采用 检验或秩和检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
随访12个月～36个月。期间发生分流相关并发症，其中分流术后感染5例、分流系统梗阻5例、癫痫3例、过度引流1例、颅内出血1例，非颅内并发症11例，肺炎10例、褥疮1例。预后评价，改善55例，无效27例。改善者重型颅脑损伤率低于无效者，差异具有统计学意义（ =10.31，P＜0.05）。改善者与无效者合并蛛网膜下腔出血率、并发PTH≥3个月率、分流相关并发症发生率、非颅内并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。
表1 改善与无效者影响因素分析[n（%）]
并发处理与转归：①分流系统梗阻行分流管调整术或改行对侧分流术，均成功转归；②感染5例，其中颅内感染3例、皮下感染2例，积极对症治疗，颅内感染行腰大池持续引流、腔内注射抗生素，痊愈，皮鞋感染中1例带蒂皮瓣转移，痊愈；③癫痫2例，出院后发展，持续时间在数秒到十数分钟之间，脑电图检查E表现不一，给予奥卡西平、卡马西平、托吡酯、丙戊酸等药物治疗症状有所减轻，但未得到有效控制；④过度分流，结扎分流管，对症治疗好转。
3讨论
PTH发病机制较复杂，分流术是当前应用做广泛的治疗方法，分流术适应证为：①PTH合并颅内压升高；②神经功能缺失，但不能用创伤或手术所致局部脑损伤结石；②有临床表现，但颅内压正常有脑积水者。从预后来看，所有分流术治疗PTU患者临床表现可获得不同程度改善，本组患者改善率67.07%（55/84），其余患者亦全部存活。分流术尚无有效的预测方法，本次研究显示分流术疗效仅与颅脑伤情有关，预后不可预测因素较多。部分学者建议采用连续颅内压监测、腰穿放液实验动态评估引流效果，进而预测患者预后，但这些方法都无法得到普及。
PTH并发率较高，本组患者分流相关并发率18.29%，多数并发症经对症处理后好转，并未成为患者预后影响因素，但这与该院对PTH患者院外服务质量较高有关。颅内感染、癫痫等并发症是PTH患者脱离治疗最常见原因[2]。
综上所述：PTH患者预后与颅脑创伤伤情密切相关，不可预测性较强。但需做好随访，及早筛查、诊断、对症处理并发症。
【参考文献】
[1]赵继忠.神经外科学[M].第二版.北京:人民卫生出版社，2012.
[2]王凯，郝淑煜，张莹，等.脑室腹腔分流术常见并发症原因分析[J].中华神经外科杂志，2012，28(12):1246-1268.
论文作者:徐美远
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/22
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