刘 军 王 琪*
江苏省淮安市第二人民医院肾内科 江苏淮安 223001
【摘 要】目的：探讨个案管理法在预防血液净化患者深静脉导管感染中的效果。方法：选取在我院接受血液净化治疗的70例患者，将其随机分成两组，对照组行深静脉置管血液净化治疗，常规护理；观察组行深静脉置管血液净化治疗并进行个案护理，观察两组导管留置天数及感染率。结果：观察组导管留置天数明显长于对照组（P<0.05）;观察组导管感染率明显小于对照组（P<0.05），有统计学意义。结论：个案管理法在血液净化患者深静脉置管中可以降低导管感染的发生率，延长导管使用时间。
【关键词】个案管理；深静脉置管；血液净化治疗；感染预防；护理
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0687-01
随着血液净化治疗在临床急危重症患者抢救中的应用范围越来越广，血管通路作为血液净化治疗的基础条件，深静脉置管逐渐成为血液净化治疗中的首选血管通路建立方法[1]。深静脉置管不仅易于操作，而且安全性高，能够有效的保证血液净化治疗的顺利进行[2]。但是血液净化相关的血流感染是一个严重的公共健康问题，是深静脉留置导管中最严重的并发症，并已成为导致患者死亡的重要原因之一。临床上对于需要紧急血液透析或内瘘未成功的患者，常使用深静脉置管作为临时性血透通路。为了更好地维护血管通路，延长导管使用时间，降低导管感染率，本科对2012年5月-2014年5月在我院接受血液净化治疗的70例行深静脉置管行血液净化的患者采用个案管理法进行研究，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 资料来源于2012年5月-2014年5月在我院接受血液净化治疗行深静脉置管的70例患者，将70例患者随机分成两组，其中观察组35例，男19例，女16例，年龄在16-74岁之间，平均年龄为（56.78±6.07）岁，对照组35例，男20例，女15例，年龄在17-71岁之间，平均年龄为（57.31±5.46）岁。疾病分类：慢性肾功能衰竭37例，急性肾功能衰竭18例，低蛋白血症6例，血液灌流5例，血浆置换4例。置管位置：颈内静脉41例，锁骨下静脉20例，股静脉9例。置管材料均选用艾贝尔11.5Fr双腔管。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料上无显著差异，p>0.05，有可比性。本实验经我院伦理委员会批准，同时在实验前取得患者及家属知情同意。
1.2判断标准
在导管接口处采血血培养呈阳性，导管尖端细菌培养呈阳性；导管出口处皮肤有红肿热痛，同时有脓性分泌物即可诊断为局部感染。置管期间出现不明原因的发热，伴有寒战，导管拔除后症状消失，同时排除其他原因。
1.3方法
参与本次实验的个案管理成员有肾内科专科护士和专科医生，所有医护人员均取得职业资质，在本专科工作5年以上，同时经过相应的个案管理理念、模式、应用、专科知识及标准统一培训，考核合格。对照组接受常规的深静脉置管患者护理，观察组采用个案管理法。即在患者置管行血液净化治疗全过程，包括后期导管维护均由专人负责实施个体化护理，同时建立个人档案，每次换药或透析时记录局部皮肤情况、管道情况、患者主诉等等。
具体措施如下：①建立档案资料：具体包括患者一般情况，家庭成员、文化程度、社会关系、心理状况、遵医依从性、既往史、现病史、用药史、目前存在的护理问题等等。根据评估内容，个案管理组成员讨论并制定对患者有针对性的护理措施，使患者在置管前达到身心最佳状态。②置管过程中由个案组成员全程陪护，进行心理疏导，及时发现问题予以解决。③换药时严格执行无菌操作，医护人员每次接触导管之前需要重新更换无菌手套，行透析治疗时，严格消毒穿刺部位皮肤，如患者自理能力较差，需安排专人为患者进行生活卫生护理，确保患者局部皮肤清洁卫生；每天评估记录置管处皮肤及敷料，并记录，发现问题，及时处理；为减少中心静脉导管菌群的生长，需建立导管隧道；对于特殊体质较弱，免疫力差的患者可在导管表面均匀涂抹一层抗生素和肝素；④尽量避免静脉导管与其他接头部位的接触；⑤如患者发生高热、脓毒症等临床症状时，需及时拔除导管，并进行必要的革兰氏细菌染色，抽取导管处及外周血液进行细菌培养，对白细胞增多的患者需要遵医嘱及时更换抗生素；⑥对需要长期留置静脉导管的患者，需优先选择感染几率较小的颈内静脉或锁骨下静脉建立血管通道；⑦确保静脉导管固定无移位，避免因导管移动引入细菌。⑧加强患者及家属健康宣教，提高其认知行为及自我管理能力。⑨出院后个案管理组成员仍进行延续护理：除每周血透时进行导管部位评估、换药外，同时还定期集中进行健康讲座、电话回访、必要时上门随访。
1.4统计学方法 采用统计学软件SPSS18.0对本次研究数据进行统计学分析；导管留置时间作为计量资料用（`x±s）表示，并用t检验；两组患者感染率的比较；P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者导管留置时间比较
观察组经个案管理组干预后，导管留置时间为（25.27±14.38）d，对照组导管留置时间为（19.87±11.06）d，两组患者导管留置时间相比差异有统计学意义，（P<0.05）。见表1
3 讨论
随着临床医学研究的不断深入，血液净化治疗已成为急危重症患者抢救中的重要医疗手段，其中，经深静脉留置双腔导管作为血液净化治疗基础已成为一种有效建立血管通道的方法[3]。但是，建立血管通道的过程中极易发生感染等严重的并发症，这也是导致患者治疗中拔管死亡的主要原因[4]。血液净化中心静脉留置导管的感染途径主要由于导管要经常使用，使导管开口反复暴露并且频繁接触物品，存在感染机会；血透时大流量血流冲击加重血管内皮损伤,有利于细菌附着，使用抗凝剂及尿毒症的出血倾向易使皮肤创口处渗血；而导管长期留置也使局部皮肤不易保持清洁，也增加了感染机会。有效的防治直接关系到导管放置时间的长短和感染发生率的高低,一般认为血透中心静脉导管留置时间仅为两周左右，超过两周则感染、血栓形成等并发症发生率明显增加。早期观察、及时予以干预可有效降低血透中心静脉导管感染发生率[6]。
因此，对于深静脉留置双腔导管行血液净化治疗患者，需进行必要的护理干预并严格执行无菌操作[5]。本次研究中，观察组经个案护理组全方位干预后，其导管留置时间为（25.27±14.38）d，对照组为(19.87±11.06）d,两组相比差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者导管感染率比较，观察组导管局部感染率为13.3%，全身感染率为4%；对照组局部感染率为31.4%，全身感染率为18%，两组比较P<0.05，差异有统计学意义。可见，个案管理在血液净化患者深静脉置管中可以降低导管感染的发生率，延长导管使用时间，值得临床推广。
参考文献：
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[3]孙琴霞.深静脉置管行血液净化治疗临床研究[J].医学信息,2014,13 (18):441-441.
[4]王明哲,陈五星,杨枫,等.47例次深静脉置管行血液净化治疗分析[J].福建医药杂志,2010,32(2):113-114.
[5]张杰锋,陈梦婷,朱桂菊,等.血液净化深静脉置管并发症的预防及护理[J].医药前沿,2012,02(6):259-259.
[6]Chopra V,Anand S,Hickner A,et al.Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters:a systematic review and meta-nanlysis [J].Lancet,2013,382(9889):311-25.
论文作者:刘军,王琪
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：导管论文; 静脉论文; 患者论文; 血液论文; 个案论文; 两组论文; 统计学论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;