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摘要：目的 分析宫内节育器取出困难患者的处理方法路径。方法 选择2009年1月-2013年12月期间我院收治的30例宫内节育器取出困难患者作为临床研究对象，结合B超检查给予定向取出措施。结果 30例患者经不同取出方法，均获得成功，宫内节育器取出成功率达100%。结论 针对不同宫内节育器取出困难患者，给予针对性取环措施，可达到较好的取环效果。值得临床推广使用。
关键词：宫内节育器；取出困难；方法；效果
宫内节育器取出困难是指在实施宫内节育器取出的过程中因节育器异位、变形、断裂、脱结、子宫宫颈萎缩等原因导致手术发生困难，节育器不易或不能取出。在我国宫内节育器（IUD）是育龄妇女普遍采用的一种安全方便长效的避孕工具，放置、取出宫内节育器是计划生育技术服务站的重要工作，是计划生育技术服务工作者施行的一种常规小手术，但有时取出术比放置术会遇到更多的困难，比如当IUD异位、IUD粘连，IUD断裂、IUD尾丝脱落或迷失、围绝经期妇女子宫、宫颈萎缩时，手术不慎轻者IUD取不出来，重者将会造成严重损伤，如子宫及邻近脏器损伤、大出血，如未能及时诊断和处理，后果常很严重，因此术前、术时要给予足够的重视。现本人通过对2009年1月——2013年12月来站的取器受术者中的30例困难者进行分析，做如下报告。
1临床资料
选取2009年1月至2013年12月在本站施行IUD取出术出现取器困难者中的30例，年龄32～61岁，平均46．5岁，放器时间10～30年，平均带器时间20，其中>10年20例；围绝经9例，绝经平均时间3～12年。有的患者经历常规取环1～3次失败。
1.1对象 2009年1月-2013年12月年来我站取出IUD的30例取器困难者为分析对象，带器时间不一，产次不一，年龄为32-61岁。所有妇女经询问病史及全面检查，均无施行取出IUD手术的禁忌症。
1.2方法
受术者术前常规“B”超检查及妇科内诊检查，了解子宫大小、位置，宫腔内所见节育器的种类、形态等。按取出IUD手术常规操作要求规范施术，记录手术情况及处理。
2取器困难的原因分析
2.1 IUD异位
30例取出困难者中，没有发现完全异位（完全嵌顿）或子宫外异位，发现部分异位（部分嵌顿）者3例，占10%。以金属环为主。其原因：（1）节育器过大；（2）围绝经期子宫萎缩导致节育器相对过大而嵌入肌层，（3）宫颈，宫腔形态变化易致节育器嵌；哺乳期及人流后子宫软易受损伤，易形成节育器嵌 。
2.2 IUD粘连
30例取出困难者中，节育器粘连者8例，占26.7%。以金属环为主。其原因与节育器部分嵌 相同，但程度轻。
2.3IUD断裂
30例取器困难者中，断裂者2例，占 6.7%。见于金属IUD。其原因除与粘连，宫颈阻力增加，环的连接外，不排除环的老化。
2.4 IUD尾丝脱落或迷失
30例取器困难者中尾丝脱落或迷失占10例，占 33.3%。原因，（1）脱落，（2）放置时尾丝留置过短，卷入宫腔，（3）因子宫增大，如子宫肌瘤，妊娠等使尾丝缩至宫腔内。
2.5 子宫、宫颈萎缩
30例取器困难者中围绝经取器困难者7例，占23.3%，多见于围绝经的妇女。原因：绝经后体内雌激素水平降低，生殖器官 渐萎缩，阴道粘膜变薄，失去弹性，宫颈及子宫萎缩，颈管变长，质硬，子宫内膜变薄。绝经年数越长，子宫、宫颈萎缩越严重，取器困难程度就越大。
3临床表现
3.1 IUD部分异位
在手术过程中向外牵拉IUD时阻力大，常常需要多次用力牵拉才能将IUD的一部分拉出宫颈口，需要借助剪刀将IUD剪断后用抽的办法才能将之取出。
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3.2 IUD粘连
在手术过程中向外牵拉IUD时有一定的阻力，常常是需要用刮匙刮去表面内膜，多次牵拉才能将IUD拉出，多不需剪断。IUD呈完整形。
3.3 IUD断裂
在手术的过程中还未将IUD拉出宫颈口就断了，用取环钩常规方法下无法将IUD取出。
3.4IUD尾丝脱落或迷失 施术时宫颈外口处不见尾丝。
3.5子宫、宫颈萎缩
在施行手术前，进行B超检查时子宫缩小、手术时扩开见到宫颈萎缩，不易扩张，个别受术者因不能承受疼痛、出现面色苍白，出冷汗等迷走神经兴奋，致使手术不能进行。
4处理
4.1 IUD异位
确诊IUD异位后宜及时取出，尤其以带铜IUD，以防产生粘连，感染、嵌入肠曲，甚至至造成肠疝、肠梗阻及继发性急性弥漫性腹膜炎等并发症。根据IUD异位的部位，采取不同的方法。经阴道取出：进行取环手术时，取环钩勾住环向外牵拉的过程中遇到阻力较大时要高度怀疑环异位，此时不要强行牵拉，更不要试图一次牵拉把环取出。要通过“B”超再次了解环情，确定是小部分嵌 于肌层的IUD，可在“B”超、X线透视或宫腔镜直视下进行取环手术。在“B”超的指引下可先勾住环的下缘，多次均匀用力牵拉将节育器的一部分拉出宫颈口，然后用2把血管钳平行夹住、近端环丝 渐拉直后于宫口处剪断，然后松动远端环丝，由一端朝同一个方向向外抽，在向外抽的过程中用力要钧匀，不可用力过锰，以免将环拉断或将子宫拉伤，将环抽出后要比对环的断口，确认环的完整性。环异位多伴有宫壁的损伤，给缩宫素和抗生素，以防出血和感染。如疑有断裂或残留时，需行X线摄片证实之。如有残留可在“B”超的指引下用刮匙刮去表面内膜，一般能刮出残留环丝，或宫腔镜取出，术后应用抗生素和宫缩剂，以防出血和感染；经阴道切开穹窿取出：异位于子宫直肠陷 凹 的IUD，可切开后穹窿取出；经腹腔镜取出：异位于腹腔，粘连不严重者，可在腹腔镜直视下取出，此法简单、损伤少，术后恢复快；剖腹取出：大部分或完全嵌顿异位者，按上述方法常有困难者，应剖腹取出。
4.2IUD粘连
进行取环手术时，取环钩钩住环下缘 向外牵拉的过程中遇到有阻力不好牵拉时要怀疑IUD粘连，此时也不可强行牵拉，也不要试图一步把环取出，应在“B”超的指引下，用刮匙刮去表面内膜后，多次钧匀用力向外牵拉，多能将环完整取出，在向外牵拉的的过程中用力要钧匀，不可用力过锰，以免将环拉断或将子宫拉伤，IUD粘连也多伴有宫壁的损伤，术后常规给予宫缩剂和抗生素，以防出血和抗感染
4.3 IUD断裂
多在取器的过程中发生，用取环钩按常规操作方式不容易将环取出，可在“B超的指引下用刮匙多次向宫颈 刨 刮，能将之取出，必要时可通过宫腔镜直视下取出。取出后比对环的断口，确认环的完整性，观察子宫有无损伤，常规应作缩宫素和抗生素，以防出血和感染。
4.4 节育器尾丝消失
用取环钩钩住环的上臂或用刮匙刨刮，多能取出。
5 讨论
子宫、宫颈萎缩 围绝经妇女，由于雌激素水平下降，使宫腔变小，宫颈变硬，易致宫颈扩张困难，IUD嵌顿，粘连；如合并有子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉等，使宫腔形态变化，也可导致IUD迷失、嵌顿。所以在面对围绝经期妇女取器困难时，不能强硬取器，可用“B”超充分了解IUD在宫内的位置，有无嵌顿，了解子宫、宫颈的情况。对绝经年长者疑有节育器嵌顿者术前可给予软化宫颈治疗，改善宫颈条件，进行试取，在扩张宫颈和取器的过程中操作应轻柔，切忌动作粗暴，更不能语言伤人。如不能取出则可暂不取出，又无其它身体不适，可考虑终身保留。目前还没有明确的证据说明长期保留宫内节育器会适用恶性影响。但要告之每年应做一次体检，防患于未然。
放置宫内节育器是我国育龄妇女的主要避孕节育措施，在我国控制人口数量、提高人口素质方面发挥着重要作用。我们作为计划生育技术服务工作者，在平时的工作中不仅要做好放置宫内节育器落实节育措施的工作，还要做好落实节育措施后的后续工作，取出宫内节育器就是这样的后续工作之一。随着科学技术的飞速发展，“B”超和宫腔镜已经成为计划生育技术服务工作者在开展诊疗活动中的好帮手，我们在面对技术服务工作中遇到问题和困难时，一定要耐心细致，多想办法，多利用现代科学技术，多为受术者着想；在进行“三查”时把工作做得再细致一些，对围绝经期的带环妇女要告之她们及时取出宫内节育器，避免老年妇女因为年老了子宫、宫颈萎缩造成取器困难或取不出，给老年生活带来身体或精神的不适。
参考文献：
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[3]陈颖，张永祥.浅谈实时超声在难取性节育环术中的作用[J].国际医药卫生导报，2009，15（9）
[4]杨璐.80例绝经二年后妇女取节育环的临床分析[J].中外健康文摘，2013，（1）
论文作者:王绍慧
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/17
标签：宫颈论文; 宫内论文; 子宫论文; 节育器论文; 困难论文; 异位论文; 手术论文; 《健康世界》2015年2期供稿论文;