（重庆市合川区人民医院骨科 重庆 401520）
【摘要】目的：分析总结使用肩关节镜微创技术治疗肩袖损伤的临床疗效。方法：2015年12月—2017年1月收集肩袖损伤的患者24例，在肩关节镜下根据损伤程度予以锚钉修复或（及）肩峰成形术治疗，观察术后患者肩关节症状好转以及肩关节功能恢复情况，评估手术前后UCLA评分的差异。结果：全部病例经6～18个月随访，平均13.6月，UCLA评分术前(17.32±2.8)分，术后提高至(32.7±2.3)分，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01），优17例，良6例，差1例，优良率95.83%。结论：肩关节镜下治疗肩袖损伤具有视野广、创伤小、疤痕小、恢复快等优点，能有效处理肩袖损伤，利于关节功能恢复，是一种理想的治疗方法。
【关键词】关节镜；肩袖损伤；缝合
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）03-0029-02
Under arthroscopic shoulder rotator cuff injury in 24 cases of clinical analysis
Chen Fuling, Zou Wen, He miao, Tan Fuqiang.
Chongqing ocean district people's hospital orthopedic 401520,China.
【Abstract】Objective To analysis the use of arthroscopic shoulder the clinical curative effect of minimally invasive technique in the treatment of rotator cuff injury.Method In December 2015 to January 2015 collection of 24 patients with rotator cuff injury, under arthroscopic shoulder bolts according to the damage repair or (and) acromion plasty treatment, observation of postoperative patients with shoulder joint symptoms improved and shoulder joint function recovery, evaluate UCLA score difference before and after operation.Results All cases after 6 to 18 months follow-up, an average of 13.6 months, UCLA score (17.32±2.8) points preoperatively and postoperatively to (32.7±2.3), which compare the difference was statistically significant (P< 0.01), 17 cases, 6 cases, and poor in 1 case, was 95.83%.Conclusion Arthroscopic shoulder under the treatment of rotator cuff injury has a wide field of vision, small trauma, little scar, quick recovery, etc, can effectively deal with rotator cuff injury, joint function recovery, is an ideal treatment method.
【Key words】Arthroscopy;Rotator cuff injury;Stitching
肩袖损伤是临床常见的疾病之一，随着诊断技术与治疗技术的发展，肩袖损伤日益受到重视，肩袖损伤的发病率占肩关节疾病的7%～41%[1]，肩袖韧带撕裂的发生主要是因慢性肩峰撞击和肌腱进行性退变所致，也可由创伤等因素综合作用所致[2]。文献报道[3]，肩袖部分损伤是肩关节疼痛与功能受限的主要原因之一，约5%～10%的肩痛患者是因肩袖撕裂损伤引起，目前肩袖损伤的手术治疗从开放性手术刀小切口手术，再到肩关节镜微创手术，取得满意的疗效。本研究就本院2015年12月—2017年1月收治的24例肩袖损伤的患者，在肩关节镜下在肩袖修复，效果良好，报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
2015年12月—2017年1月在我院住院治疗的肩袖损伤患者24例，其中男9例，女15例；年龄27～72岁，平均48.5岁。右肩部16例，左肩8例；摔伤6例，运动损伤5例，无明显损伤原因13例，无开放性损伤；巨大肩袖撕裂4例，大肩袖4例，中肩袖6例，小肩袖10例，其中肩袖损伤合并肩关节脱位3例；疼痛病程1月～3年，平均19.8月，所有病例均有不同程度肩痛及肩关节活动障碍，经保守治疗无效。患者在术前有完善的X线及肩关节MRI，结合查体明确为肩袖损伤。
1.2 手术方法
手术采用气管内插管全身麻醉，“沙滩椅”体位，术中进行控制性降压，建立肩关节后入口（肩峰后外侧角下方2cm、内侧2cm）及前上入口（喙突与肩峰连线中点稍外侧），首先对盂肱关节进行探查，了解肱二头肌长头腱膜、关节软骨以及肩袖止点处的损伤情况。之后将关节镜转入肩峰下间隙，清理肩峰下滑囊，显露肩峰后，根据肩峰的分型决定是否行肩峰成形术，如对于III型肩峰，科予以肩峰成形术，增大肩峰下间隙。再探及肩袖上表面。通过观察及探测确定肩袖撕裂的长度及程度并进行相应的处理：单纯损伤及裂口较小的患者，单纯清理；撕裂大于1cm者予以1～2针缝合裂口；肌腱断裂者，刨削清理撕裂的断端，清理肉芽组织，打磨薄层骨皮质至均匀渗血，射频汽化处理打磨骨面，将锚钉拧入准备好的骨床上；对于巨大撕裂者，可行周围松解，再使用双排固定加强缝合，若无法缝合者，行适度松解及残端修整。
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1.3 术后处理
术后常规放置负压引流管1枚，术后24h拔管，引用肩关节支具固定6周，保持肩关节外展15°及外旋中立位。术后第1天，钟摆练习及被动外旋，每天冰敷2次以减轻肿胀；术后2周，改钟摆练习为伏案前屈练习；术后6周，开始主动活动范围练习；术后2月，开始练习后神及体后内旋活动范围；术后3月，开始肌力的主动练习，直到术后6月；术后6个月，逐渐恢复伤前的所有活动。
1.4 疗效观察
术后评分按照UCLA评分标准[4]，UCLA评分总分35分，优：34～35分，良：29～33分，差：小于29分。具体评分为：疼痛（VAS评分）10分，功能10分，前屈角度5分，前屈肌力5分，满意度5分。
1.5 统计学分析
采用SPSS 19.0软件对手术前后的评分进行分析，采用配对t检验，α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
本组24例患者均全部获得随访，经6～18个月随访，平均13.6月，UCLA评分术前(17.32±2.8)分，术后提高至(32.7±2.3)分，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01），优17例，良6例，差1例，优良率95.83%。
3.讨论
肩袖撕裂是常见的肩关节损伤，发病率随着年龄的增长而逐渐增加，是导致肩关节功能受限、力量和活动范围减少的最主要原因[5-6]，随着对肩关节疾病认识的不断提高，以及核磁共振技术普及应用，肩袖损伤的确诊率明显提升，肩袖损伤的手术治疗经历了切开重建-关节镜下辅助小切口切开重建以及关节镜下重建的过程。传统的切开修复常用于残余组织质量差、肌肉明显回缩和粘连的巨大肩袖撕裂；关节镜辅助小切口修复是一种建立完善的技术，包括关节镜肩峰下减压术和三角肌小切口切开修复术；全关节镜下修复近年来得到迅速发展，其优势在于可减少三角肌损伤，减少术后疼痛及三角肌肿胀，加快术后功能锻炼及恢复，具有较好的美容效果[7]。
肩关节镜可取侧卧位或沙滩椅位，因体位、手术回见及术中需控制性降压等原因，全麻为宜。为使视野清晰，可将术中患者收缩压控制在90～100mmHg，并在每3000ml等渗液中加入10g/L的肾上腺素1mg，并可在术中予以汽化止血。在进行肩关节镜下肩袖重建时一般常规施行肩峰成形术[8]，不仅可缓解肩峰下撞击的症状，还可增加肩峰下间隙而利于肩袖的观察和镜下操作，但在严重肩袖损伤修复困难或者不可修复者，应当慎行或步行肩峰成形术，否者喙肩弓不能有效阻止肱骨头向肩关节前上方脱位，严重影响肩关节功能。本组病例中均采用金属缝合锚钉进行肩袖重建，有作者认为缝合锚不适于骨质疏松患者，考虑锚钉易松动脱落，但从生物力学上证明，缝合锚固定的方式在生物力学强度上优于骨隧道固定的方式[9]。为增加缝合锚的抗拔出应力，术中缝合锚的打入方向应与肩袖肌腱的平面成45°角度，且在锚钉植入前打磨大结节薄层骨皮质至均匀出血，有利于腱骨愈合；打结时勿在肩关节外展位进行，否者肩关节内收时因断端张力过大导致缝合失败。
与其他肩关节镜手术一样，关节镜下肩袖重建是一种较为安全的手术方式，相对于开放性手术导致的神经血管损伤及术后感染发生率明显下降，但术后仍存在关节僵硬等并发症，本组病例中，其中2例患者初夏术后反应性肩关节僵硬，通过严格的康复锻炼后肩关节功能得到改善，最终随访效果良好，因此术后康复显得尤为重要，术后使用颈腕吊带或肩关节支具保护患肩4～6周，保持肩关节外展15°及外旋中立位。术后第1天，钟摆练习及被动外旋，每天冰敷2次以减轻肿胀；术后2周，改钟摆练习为伏案前屈练习；术后6周，开始主动活动范围练习；术后2月，开始练习后神及体后内旋活动范围；术后3月，开始肌力的主动练习，直到术后6月；术后6个月，逐渐恢复伤前的所有活动。应特别想患者强调术后康复的重要性，并应告知其术后康复治疗需持续6个月至1年，肩关节的功能才有可能得到最大程度的恢复。
【参考文献】
[1] Park SE,Panchal K,Jeong JJet al.Intratendinousrotator cuff tears:prevalence and clinical and radiological outcomes of arthroscopically confirmed intratendinous tears at midterm follow-up[J].Am J Sports Med,2015,43(2):415-22.
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[9] Reed SC,G lossop N,O gilvie Harris DJ Full thickness rotater cuff tears A biomechanical comparisom of suture versus bone anchor techniques Am J Sports Med,1996,24,46-48.
论文作者:陈福灵,邹文(通讯作者）,何苗,陈扬,谭富强
论文发表刊物:《医药前沿》2018年1月第3期
论文发表时间:2018/3/1
标签：肩关节论文; 术后论文; 损伤论文; 患者论文; 关节论文; 手术论文; 镜下论文; 《医药前沿》2018年1月第3期论文;