奚彩萍 李敏 刘二平 陶文婷 章小燕 张克良
南京医科大学附属常州妇幼保健院 药事科 江苏 常州 213003
【摘要】目的 为配合医院对贵重营养药物的合理用药检查工作，特作住院患者果糖注射液临床用药调查分析。方法 从本院HIS系统，抽取2015年1-10月使用果糖注射液的住院患者病案号，随机选取81份，记录患者科别、年龄、诊断、血尿酸、空腹血糖、果糖注射液的用法用量、使用天数、用药总量、联合用药情况及不良反应等，进行果糖注射液用药合理性调查。结果 果糖注射液在妇产科使用率为8.5%，且妇科使用率约为产科的2倍；使用果糖注射液者手术病人占74.1%，90%以上患者用药与适应证相符；每日用量比较规范，超过85%的患者用药疗程在3天以内，且果糖注射液很少与其他药物配伍，95%以上的患者果糖注射液单独输注；果糖注射液使用不合理率76.5%，主要表现为其与葡萄糖的不适宜联用。结论 果糖注射液的不合理用药现象比较严重；贵重营养药物不但要加强用量限制管理，更要加强合理用药知识的学习与管理。
【关键词】妇幼保健；血糖；胰岛素抵抗；果糖注射液；合理用药
[中图分类号] R17[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）01-263-02
我院是一所三级甲等的妇幼保健专科医院。拥有550余张床位，使用率95%以上。果糖是葡萄糖的同分异构体，与葡萄糖同为糖源性能量物质。由于其通过非胰岛素依赖途径代谢，比葡萄糖更为快速转化为糖原，迅速转化为能量，而产生血清葡萄糖波动小、尿糖少。据果糖注射液（丰海能）说明书，其适应症①可作为注射剂的稀释剂，②用于烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗状态下或不适宜使用葡萄糖时需补充水分或能源的患者的补液治疗。禁用于痛风与高尿酸血症者等。自从果糖注射液在五年前引入我院后，逐步得到广泛应用，且与其他贵重营养药物一样，似有滥用趋势。为规范与合理应用此类药物，我院已于2014年底通过药事会议、发文等形式，对这些药物进行了限量管理，并于2015年5月起开始检查用药情况，为配合此工作，并全面了解住院患者果糖注射液合理用药情况，特作本调查。
1 资料与方法
从本院HIS系统，抽取2015年1-10月使用果糖注射液的住院患者的病案号，然后对其排序，随机（相同间隔选取1份病历）选取病案号，记录选取患者的科别、年龄、诊断、血尿酸、空腹血糖，及果糖注射液的用法用量、使用天数、用药总量、联合用药情况（包括同瓶配伍药物，前后日或同日与葡萄糖注射液联用情况）与不良反应等，分析果糖注射液的用药合理性。
2 结果
2.1 患者基本情况
2015年1-10月使用果糖注射液的住院患者有1313例，其中妇科687例，产科626例；同期妇产科出院15444人次，其中妇科5813人次，产科9631人次；因此果糖注射液在妇产科使用率为8.5%，而在妇科与产科使用率分别为11.8%与6.5%。
随机选取了81份病历。年龄最小21岁，最大65岁，平均年龄37岁，妇科44例，产科37例。无痛风患者，2例血尿酸值偏高。非糖尿病患者（包括非高胰岛素血症）有58例，住院期间有25例出现空腹血糖异常，1例未测血糖值。未发现果糖注射液不良反应。血糖异常表现详见表1。
表1 25例血糖异常表现（正常参考范围：3.90-6.10mmol/L）
3 讨论
3.1 概述：
人体的血糖是由一对矛盾的激素调节的：他们就是胰岛素和胰高血糖素，当感受到血液中的血糖低的时候，胰岛的A细胞会分泌胰高血糖素，动员肝脏的储备糖原，释放入血液，导致血糖上升；当感受到血液中的血糖过高的时候胰岛的B细胞会分泌胰岛素，促进血糖变成肝糖原储备或者促进血糖进入组织细胞。胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）就是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。IR是许多疾病的共同发病基础，因代谢异常可导致糖尿病甚至心脑血管性疾病。可致胰岛素抵抗的因素很多，除糖尿病、肥胖、血压、血脂、C反应蛋白等因素外，各种创伤、感染、肝病及妊娠等状态均存在IR。
据文献[1]，胰岛素抵抗现象在术后很普遍，自麻醉开始即产生，术后24 h内最显著，2~5 d恢复较快，一般2~3周完全恢复；普通外科择期手术存在胰岛素抵抗（约36%），手术损伤程度与胰岛素抵抗成正相关[2]；妇科腹腔镜、经阴术与开腹手术三组患者的胰岛素抵抗在手术结束时及术后1天均较术前明显升高（P < 0.O5），且腹腔镜组与经阴组术后IR低于开腹组（P < 0.O5），腹腔镜与经阴术式能减少术后IR的发生[3]；朱岭等[4]的研究证明，手术创伤程度不同，除影响IR程度外，IR持续的时间也有差异，较大的手术创伤可造成长时间的IR，不利于患者康复，并发症发生率也较高；而感染组病人普遍存在胰岛素抵抗，发生率为 92.06%，外科感染病人中普遍存在 IR，并与引起感染的病种无关，ISI（胰岛素敏感指数）与疾病严重程度和病人最终预后呈显著的相关性，可以作为判断危重病人病情转归和预后的预警指标，且以 lgHOMA-IR 更优[5]；盆腔炎性疾病可能导致IR [6]；脂肪肝患者普遍存在胰岛素抵抗[7]；据文献[8]，正常妊娠时胰岛素分泌增加，空腹血浆胰岛素水平到孕晚期最高可达妊娠前的两倍，胰岛素敏感性较孕前下降50%一60%，胰岛素的降血糖作用在孕晚期较孕早期减弱，糖耐量减低；文献[9]，孕妇血清中抵抗素水平（与胰岛素抵抗指数呈正相关）随孕期的增加逐渐升高，妊娠晚期血清抵抗素显著高于正常组、早孕组及中孕组（P< 0.0l），而早孕组、中孕组与正常组比较无显著性差异（P< 0.0l）；而另据研究[10]，妊娠妇女于妊娠中期（孕24-28周）即已出现IR。
3.2 患者空腹血糖情况
观察表1，住院病人非糖尿病患者中有44%出现血糖异常，且有30%表现为血糖增高。调查可知，这些血糖增高者（最高达14.79mmol/L，平均8.10 mmol/L）包括手术后输注5%葡萄糖注射液3例、手术后输注5%葡萄糖注射液与转化糖电解质注射液7例、晚妊4例、脂肪肝2例及晚妊者输注5%葡萄糖注射液+地塞米松注射液与原因不明各1例。当胰岛素抵抗时，尤其是当机体受到创伤、手术等刺激时，产生的应激因子对机体的负面作用所引起以交感—肾上腺髓质和垂体—肾上腺皮质功能增强为主要特点的非特异性损害，此时病人对葡萄糖的清除率会显著下降，容易出现高血糖现象[11]。若再补充葡萄糖，就会导致血糖进一步升高，胰岛素大量分泌，脂肪分解受抑，蛋白质超常规降解，影响伤口愈合，不利于术后恢复。因此胰岛素抵抗时，尤其是手术等应激状态下，不能用葡萄糖输液提供能量，而应以果糖注射液替代之。调查中发现，甚至有术前血糖就偏高的非糖尿病患者术后仍使用葡萄糖或转化糖注射液补液的情况，致使血糖进一步升高。
另外非糖尿病患者有14%血糖减低（最低3.14 mmol/L，平均3.57 mmol/L），其中包括晚妊者3例，平产后、引产后、剖宫术后、妊娠剧吐及营养性各1例。调查发现这些患者住院期间均未使用葡萄糖注射液。血糖减低时可适当选用葡萄糖注射液供能，而不是使用果糖注射液。妊娠期胰岛功能旺盛，分泌胰岛素增多，使血中胰岛素增加，故孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女，糖耐量试验血糖增高幅度大且恢复延迟[12]。糖尿病患者血糖波动亦较大，其中有下降者10例，升高者5例，正常8例。可见低血糖是糖尿病患者用口服降糖药或胰岛素治疗的常见并发症。
3.3 用药适应证方面
由表2可见，使用果糖注射液者手术病人有74.1%，高血糖患者有28.4%，约1/3患者病情复杂（用药适应证合计比率达135.8%），但有10%的患者系超适应证用药。分析超适应证用药原因，可能与其价格较高，单纯追求经济效益，或是把果糖注射液当成特殊的营养药物，而用于早孕呕吐等有关。
3.4 用法用量方面
表3中住院患者每日用量25-50g，且有超过一半的患者每日仅用25g。而按照说明书：一般每日10%果糖注射液500～1000ml（50～100g），故每日用量还是比较保守的。超过85%的患者用药疗程为3天以内（其中用药仅1天者28例，占调查总例数的34.6%），疗程较短。用法用量较保守可能与我院对高价格营养药物限制用量，及调查病例中手术病人较多，用药与住院时间较短等因素有关。如必要的话，按照手术后胰岛素抵抗现象的持续时间等，还可适当延长果糖注射液的用药时间。
3.5 联合用药情况
由表3可见，95%以上的患者果糖注射液单独应用（不是作为稀释剂，而是供能与补水治疗），仅有3例患者使用果糖注射液时与其他药物配伍。所配伍药物分别为脱氧核苷酸钠注射液2例、多种微量元素注射液1例。这可能与其系新药，临床使用的药品说明书中还未纳入其作为注射剂的稀释剂内容等有关。据文献[13]，果糖注射液的临床配伍可参照葡萄糖注射液。
另外据表3，有70%以上的患者在使用葡萄糖注射液的同日或前后日（主要是以后日），联合输注果糖注射液，其中有5例妊娠期糖尿病患者在剖宫产术后，输注5%葡萄糖注射液+胰岛素+缩宫素促进宫缩，同时又单独输注果糖注射液。果糖注射液属于新一代不依赖胰岛素的高能量营养输液，IR时能代替葡萄糖给机体提供能量又不至于使血糖波动。依据药物治疗经济学，能不用药品尽量不用，能用便宜药品不用贵重药品，能用一种药品不用多种药品的原则，患者能用葡萄糖注射液则不必用果糖注射液，使用果糖注射液时则不能用葡萄糖注射液，故果糖注射液联用葡萄糖注射液属不合理用药，无论同日还是前后日，且两者联用，不仅有能量补充过多之嫌，还使得果糖注射液用药目的不明，概念混乱。本调查病例大部分处于胰岛素抵抗状态，可以使用果糖注射液提供能量，而不宜选择葡萄糖注射液。
3.6 用药合理性评价
由表4可见，果糖注射液不合理应用中其与葡萄糖的不适宜联用达93.5%，超适应证用药亦达12.9%。这些现象占比较高，可能与果糖药物比较特殊，贵重营养药品管理时仅注重限制用量，及单纯追求经济效益等因素有关。
总之，果糖注射液在我院妇产科使用比较广泛，使用者74.1%为手术病人，90%以上患者用药与适应证相符，每日用量与用药疗程比较规范，但必要时可适当增加剂量与延长用药时间；另有10%的患者系超适应证用药，尤其是用于孕早期呕吐患者、妇科清宫术后等，且临床上很少把其当成注射剂的稀释剂，也不是作为胰岛素抵抗状态时的葡萄糖注射液替代品，而是当作一种珍贵的营养品单独输注，甚至与葡萄糖注射液同时或先后应用，致果糖注射液不合理用药率上升达76.5%。故我院果糖注射液的不合理用药现象比较严重。由本调查可知，贵重营养药物不但要加强用量限制管理，更要加强合理用药知识的学习与管理。
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论文作者:奚彩萍,李敏,刘二平,陶文婷,章小燕,张克良
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第1期
论文发表时间:2016/5/24
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