张焕芬
内蒙古包钢医院 内蒙古包头市 014010
【摘 要】目的：探讨肝移植术后早期肠内营养支持治疗效果。方法：将2004年1月～2015年12月治疗的44例行肝移植术患者，随机分为（PN）组22例、（EN）组22例，比较两组肝功能生化指标、氮平衡、感染率、治疗时间及并发症情况。结果：术后8d EN组白蛋白高于PN组，? -谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和血糖水平低于PN组，差异有统计学意义；术后3d起，EN组每日氮平衡优于PN组，EN组7d累计氮平衡优于PN组；术后早期感染比较，EN组显著低于PN组；EN组肛门排气时间显著低于PN组；EN组无严重并发症发生。结论：EN比PN更有利于改善肝移植患者术后营养状况，促进功能恢复，降低感染率。
【关键词】肝移植；肠内营养；肠外营养
【中图分类号】R746.2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-388-02
肝移植是终末期肝病最有效的治疗手段。肝移植患者术前肝功能长期处于失代偿期，机体代谢紊乱，蛋白合成低下，糖代谢异常，常存在恶性营养不良。在移植肝手术过程中，患者要经受热缺血、冷缺血和再灌注损伤的影响，由于手术应激、术中胃肠道淤血、术后大剂量激素的应用、感染等，常导致术后代谢异常，合成代谢下降，分解代谢激增，加剧蛋白质的丢失和负氮平衡，进一步加重营养不良。这种状况可以导致患者术后恢复减慢和增加呼吸支持时间，增加并发症、病死率。因此，术后营养支持极为重要[1-2]。肝移植术后采用适当的营养支持治疗，能够有效促进患者康复[3-4]。本文旨在探讨肝移植术后早期肠内营养（EN）与肠外营养（PN）两种治疗方式的效果。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月～2015年12月在我院行肝移植术的患者；排除术后发生肾功能衰竭、排斥反应及病死者。入选患者随机分为EN组22例（术后1～7通过深静脉导管进行营养供给）和PN组22例（术后1～7d采用鼻饲管通道进行营养供给）。所有患者由相同的医生治疗，采用相同免疫抑制方案及预防感染措施。患者年龄、性别、病情及手术指标差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1 PN组
应用8.5%复方氨基酸注射液（乐凡命）、20%中长链脂肪乳剂（力能）、水溶性维生素（水乐维他）、脂溶性维生素（维他利匹特）、多种微量元素（安达美），丙氨酰谷氨酰胺（力肽）（华瑞制药公司生产）。能量按每千克体质量104.5~125.4 kJ（25~30 kcal）/d供给，糖脂比为6：4，氮按每千克体质量0.17~0.20 g/d供给。给药方法：按剂量经深静脉导管连续输注7 d，７d内禁食，但不禁水及口服药。
1.2.2 EN组
应用短肽型肠内营养粉剂（百普素）、整蛋白纤维型肠内营养混悬液（能全力）（纽迪希亚公司生产），以及麦滋林-S（或安凯舒）。营养剂量与PN组相同，肠内营养不足由静脉补足。给药方法：建立肠内营养的鼻饲管通道。术后1d用5%葡萄糖注射液滴入。术后第2天开始使用短肽肠内营养制剂（百普素），用量从每日半包或1包（125 g）开始，逐渐增加至每日3包。第2天开始给予麦滋林-S或安凯舒，保护肠道黏膜屏障。第5天以后可选用肠内营养混悬液能全力。所有肠内营养液均由输液加温器控制在37°C左右。无严重不良反应的患者在3d内可增加至全量，耐受性差的患者由肠外营养作适当补充；术后3~5 d起可经口酌情进流质饮食，并随进食量的增加，逐步减少管饲量，直至完全过渡到经口摄食。
1.3 疗效评价
1.3.1 肝功能生化指标
术后1d和8d分别检测总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（T-Bil）、直接胆红素（D-Bil）、? -谷氨酰转肽酶（? -GT）、碱性磷酸酶（ALP）和血糖（BG）。
1.3.2 氮平衡
术后1d～7d每天收集患者24 h尿、粪、引流液，应用微量凯氏定氮法测定氮，计算氮平衡。
1.3.3 术后2周内感染发生率及菌株分布部位
术后患者出现高温，病原菌培养阳性及调整抗生素有效，则认为发生感染；同一患者标本分离出相同菌种，视为同一种菌株。
1.3.4 肛门排气时间及住院时间。
1.4 统计学方法
使用 SPSS 19.0 软件进行统计分析；肝功能生化指标、氮平衡比较采用t检验，感染率比较采用卡方检验；P<0.05表示差异有显著性意义，P<0.01表示差异有非常显著性意义。
2.结果
2.1 肝功能生化指标
两组术后1d 的TP、Alb、ALT、AST、TBil、DBil水平均无显著性差异。术后8d EN组Alb高于PN组，? -GT、ALP和BG水平低于PN组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组术后1d、8d肝功能生化指标比较
2.4 肛门排气时间、住院时间
EN组肛门排气时间为（65.36±12.82）h，PN为（98.37±9.62）h，差异有统计学意义（P＜0.01）；平均住院时间分别为（30±5）d和（33±6）d（P＞0.05）。
2.5 营养支持相关并发症
PN组出现7例腹泻（白色念珠菌引起3例），2例深静脉导管感染；EN组出现2例腹泻（非白色念珠菌感染）、1例鼻饲管堵塞，未发生营养液返流、吸入性肺炎、肠内营养管断裂等并发症。
3.讨论
肝移植手术是治疗终末期肝病最有效的手段，肝移植术后的营养支持对于患者的康复具有重要意义。肝移植术后营养治疗一般遵循按肝功能状况补充营养和尽早恢复胃肠道进食的原则。肠粘膜屏障功能和肠道菌群移位理论认为，肠道是发生多个器官功能发生障碍的中心之一。因此EN更显重要[5]。与PN相比，EN能更有效地改善患者术后营养状况[6]。肝移植术后早期开始EN治疗，有利于肠道功能的恢复[7]，对术后的免疫抑制治疗具有积极意义。
本研究显示，EN组术后肝功能指标优于PN组。EN组术后8d Alb明显高于PN组（P＜0.05），提示EN能够促进早期肠道功能的恢复，从而加快分解代谢向合成代谢转化，改善患者的营养状况；更有利于阻遏炎性介质的释放[8]。EN组C-GT、ALP水平显著低于PN组（P<0.05），其原因可能是EN具有良好保护肠黏膜屏障的作用，能够减少胆盐、胆色素对肝细胞的损害，并增加肝脏血流，刺激肠激素分泌，使营养代谢过程更符合生理；从而提高肝脏对营养物质的耐受性[9]。研究结果还显示，EN组血糖水平明显低于PN组。肝移植患者术后体糖原很快消耗，处于低血糖状态[10]。此时肝脏对胰岛素的灭活作用低下，血中儿茶酚胺等由于应激作用而明显升高，因而导致高血糖和胰岛素抵抗。EN能够有效控制患者的血糖水平，原因是肠内营养制剂中所含的膳食纤维，可减慢葡萄糖在肠道的吸收，而谷氨酰胺可帮助恢复组织细胞对胰岛素的敏感性，同时促进肝细胞的葡萄糖利用和糖元合成，降低血糖浓度。另外，EN维持了肠道屏障功能，使内毒素和细菌易位减少，减轻了炎症反应，从而降低减轻胰岛素抵抗的触发。EN组的氮平衡更优，也说明了早期EN对改善移植肝功能的有效性。
早期EN不仅能够满足机体营养需求，而且有利于保护了肠道黏膜，维持肠道的机械、化学、生物、免疫屏障功能，从而预防肠道菌群易位、减少肠源性感染的机会。Montejo等报道术后12小时内给予EN，其病毒与细菌感染率明显减少[11]。本研究发现，术后14d，EN组术后细菌、真菌感染低于PN组（P＜0.05），PN组出现3例白色念珠菌感染引起的腹泻，而EN组未出现由细菌感染引起的腹泻，提示EN可降低内源性感染的发生[12-13]。
关于EN的给药方式，目前大多数将营养管置入空肠内[14]，采用经鼻放置的方式[15]。这种方式的优点是，保持了胃肠道的完整性，避免了空肠造瘘带来的潜在风险。但是营养管留置于患者鼻腔，给患者带来不适，仍有一定反流、误吸的风险。误吸导致吸入性肺炎被认为是EN最严重的并发症之一，易发生于神志不清楚的患者。本研究行EN的所有患者均是在气管导管拔除、神志清楚及生命体征平稳后再行EN，所以未出现吸入性肺炎。
综上所述，EN在保证营养供给的同时，有利于维持肠道屏障功能的完整性和防止内源性感染，能够促进肝移植患者的术后恢复，应在肝移植术后治疗中广泛推荐应用。
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作者简介：
张焕芬，女，现任内蒙古包钢医院急诊医学科科护士长，曾在心胸外科、中西医科、普外科工作，在临床护理尤其是肝移植术后营养方面积累了大量经验。
论文作者:张焕芬
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/5/27
标签：术后论文; 营养论文; 患者论文; 肝移植论文; 乐维论文; 肠道论文; 肝功能论文; 《系统医学》2016年第2卷第5期论文;