中南大学湘雅医院 湖南长沙 410008
摘要：目的：探讨品管圈手法在规范TKA患者术后疼痛管理中的应用效果。方法：我科于2015年2月成立品管圈，将现状把握期间的16例患者作为“实施前”组，将效果确认期间的21例患者作为“实施后”组，比较实施前、后TKA患者术后中重度疼痛发生频率，同时对结局性指标进行比较。结果：TKA患者术后5天内中重度疼痛发生频率由实施前的5.63次/人降为实施后的2.62次/人，患者对疼痛管理的满意度从88.6%上升至94%，平均住院日由10.13天缩短为8.56天，住院费用（不含材料费）从31379.13元降低至29232.58元。结论：运用品管圈手法能够使膝关节置换患者术后的疼痛管理规范化，从而降低了TKA患者疼痛发生频率，提高了患者满意度，降低了患者住院费用。
关键词：品管圈；膝关节置换术；疼痛
The application of Quality Control Circle on standardizing pain management after total knee arthroplasty/ Liang Yinhua，SU Manman，ZHOU Yang﹟，XU Jingcan，LI Xiaoyan，JIANG Xianyin，// Department of Orthopaedics，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410013，Hunan Province，China
[Abstract] Objective：To explore the effects of application on standardizing pain management after total knee arthroplasty（TKA）. Methods：QCC was established in February 2015.16 patients during status grasping were made as “before” group；and 21 patients during verification of effectiveness were made as “after” group. The frequency of patients’ moderate and severe pain after TKA and other outcome indexes before and after applying QCC was compared. Results：The frequency of patients’ moderate and severe pain after TKA was reduced from 5.63 each patient to 2.62 each person. Patients’ satisfaction to pain management was increased from 88.60% to 94%；average length of stay was decreased from 10.13d to 8.56d；and hospitalization expense of each patient was decreased from 31379.13RMB to 29232.58RMB. Conclusion：With application of QCC，pain management of TKA was standardized. Thus，patients’ satisfaction to pain management was increased；average length of stay was decreased；and hospitalization expense of each patient was decreased.
[Keywords] QCC；total knee arthroplasty；TKA；pain
2008年的《骨科常见疼痛的处理专家建议》指出关节置换术是骨科围术期疼痛反应最为剧烈的手术之一[1]。膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）后约30%的患者会出现中度疼痛，60%的患者会有重度疼痛[2]。TKA患者术后的中重度疼痛既影响患者的生活质量，又严重影响其功能恢复和治疗效果[3，4]，已骨科手术后延迟患者出院的第一因素[5]。品管圈（Quality Control Circle，QCC）是由日本石川馨博士在1962年首创，并成功应用于临床护理中的一种质量改善小团体[6]，已被广泛应用于质量改善，但对于QCC应用于TKA疼痛管理，有待进一步探索。为此，我科于2015年2月-7月在TKA患者术后疼痛管理中开展品管圈活动，现总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
现状把握期间，选取2015年3月-4月我科收治的TKA患者16例；效果确认期间，选取2015年6月-7月我科收治的TKA患者21例。纳入标准：①≥18岁，初次行TKA；② 无认知障碍，患者具有小学或以上文化程度，能进行口头及书面沟通。排除标准：① 术后发生伤口感染、下肢静脉血栓等并发症的患者；② 合并严重的躯体疾病，如重度心功能不全、肾功能不全、凝血功能障碍等。
1.2 方法
将现状把握期间的16例患者作为“实施前”组，将效果确认期间的21例患者作为“实施后”组，采用查检表分别观察这两个时间段内每位患者术后5天内的疼痛情况。针对实施前影响TKA患者术后5天内中重度疼痛的原因，制定相应的对策并组织实施，并将实施前、后TKA患者术后患者中重度疼痛发生频率进行比较，同时对结局性指标如患者对疼痛管理的满意度、平均住院日以及住院费用进行比较。
1.2.1 成立品管圈：本圈是由护士、医生、麻醉医生构成的一体化疼痛管理小组，圈员12名，医护人员比例为1：4，中高级职称占41.7%，硕士及以上学历占50%。设辅导员1名，负责主题选定、指导实施；圈长1名，负责方案制定、组织实施、检讨改进；圈员11名，参与活动计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认和标准化。
1.2.2 主题选定：采用头脑风暴法征集主题候选项目5项，根据领导重视、可行性、迫切性、圈能力4个方面对征集主题进行评分，采用不记名集体投票打分法，确定本次活动主题为“降低TKA患者术后中重度疼痛发生频率”，圈名为“疼爱圈”，意为“构建以护士为基础的医护患一体化疼痛管理模式，关爱患者，最大程度地减轻患者术后疼痛，最终达到无痛”。
1.2.3 计划拟定：本次活动时间计划拟定20周，其中主题选定、计划拟定、现状把握、目标拟定、解析与对策拟定占30%，共6周；对策实施占40%，共8周；效果确认与标准化占20%，共4周；检讨改进占10%，共2周。
1.2.4 现状把握：设定目标计划拟定后，“疼爱圈”采用查检表对实施前16例行TKA患者术后5天内的患者发生中重度疼痛的频率（详见图1-1）及原因进行查检，各原因累计次数为218次，并绘制柏拉图（图1-2）。结果显示，实施前影响TKA患者术后中重度疼痛的原因及各原因累计百分比分别为镇痛方案不合理（44.95%）、患者认知行为因素（73.83%）、护士未主动评估疼痛（80.73%）、医生未及时处理（85.32%）、镇痛泵未处于有效状态（89.45%）、护士未及时处理（93.58%）、镇痛药物使用时间安排不合理（97.25%）以及其他（100%）。根据查检表数据以及80/20原则，本圈将改善重点定为：镇痛方案不佳、患者认知行为因素、护士未主动评估疼痛。
1.2.5 原因分析：全体圈员通过头脑风暴法针对所存在的问题全面深入地查找和分析原因，并画出相应的鱼骨图。将鱼骨图中的大、中、小原因全部列出并标出要因，最终确定圈选出要因排名前8的分别为培训力度不够、制度流程不完善、护士宣教不到位、镇痛药物不足、麻醉方案不合理、护士未主动报告医生处理疼痛、人力不足以及评估工具不方便使用。应用“现场、现实、现物”的三现原则，对要因逐个进行真因验证，最终确定培训力度不够、制度流程不完善、护士宣教不到位、未规范实施多模式镇痛方案（镇痛药物不足、麻醉方案不合理）四项真因。
1.2.6 对策实施与检讨：以格林模式[5]为指导，分别针对四项真因实施相应的对策，从而规范TKA患者术后中重度疼痛管理。
1.2.6.1 培养疼痛专项护士，制定专题培训计划提高医护人员：（1）制定疼痛专题培训计划，邀请专家和学者对全科医护人员进行疼痛相关知识培训；（2）选派1名骨干护士至邵逸夫医院专修疼痛护理，培养疼痛专项护士；（3）录制标准化疼痛护理视频，用于教学和宣教；（4）制定疼痛评估考核标准，护士长或护士共同监督考核护士疼痛评估操作。
1.2.6.2 完善“疼痛关爱病房”专科管理制度与流程：（1）制订“疼痛关爱病房”工作管理制度；（2）制订病房医护人员的疼痛管理职责，进行明确分工；（3）完善骨科疼痛评估制度和处理流程，转被动评估为主动评估，转被动执行医嘱为医护人员主动实施疼痛处理措施；（4）设立专门的疼痛专项护士并明确职责，做到专人专管，专人专攻，以点带面，推动疼痛管理进程；（5）规定将本科室自行设计并已获得国家专利的新型体位垫在临床全面推广使用，促进关节置换患者术后体位舒适。
1.2.6.3 建立新型健康宣教模式，健康教育标准化：（1）制作“围术期疼痛宣教手册”，图文并茂，通俗易懂，规范疼痛宣教内容；（2）创新宣教手段：建立信息化宣教模式，科室自编自导录制标准健康教育视频，指导无痛模式下早期功能锻炼；应用微信平台和电视进行播放，形式生动形象，内容标准化、同质化；（3）制定疼痛健康教育路径，结合运“Teach back”方法确保宣教效果内容标准化。
1.2.6.4 以“快速康复外科理念”为指导，建立医护一体化、多模式、个性化镇痛方案：（1）与医生共同调整镇痛方案，针对镇痛方案查检发现的问题，规范多模式镇痛方案的实施，加强对患者晚上疼痛的控制；（2）优化麻醉方案：麻醉师与手术医生根据患者情况选择合适的麻醉方式，全身麻醉联合使用神经阻滞麻醉，以助于减轻术后疼痛。
1.2.6.5 质量控制：依据疼痛评估要求，结合临床实践及查阅文献进行疼痛评估制度与疼痛评估操作标准的制作，并定期调整；依据2008年《骨科常见疼痛处理专家建议》、疼痛评估要求、三现法现场查检数据及临床实践将疼痛评估处理流程标准化，并进行调整；依据医护人员临床实践及患者疼痛相关知识诉求标准化疼痛健康宣教，并定期调整；基于标准化沟通模式，建立专病种、专项目的标准化沟通模式模板，应用于临床。
2.结果
2.1 TKA患者术后中重度疼痛的发生频率
实施前，TKA患者术后5天内中重度疼痛的发生频率为90次，平均为5.63次/人；实施后，发生频率为55次，平均为2.62次/人，下降了3.01次/人（详见表2-1）。
3.讨论
3.1 规范了疼痛评估处理流程
通过改进疼痛评估处理流程，护士按规范由被动评估变主动评估、主动为患者实施疼痛处理措施，使疼痛评估流程具有可操作性，从而使患者围术期疼痛有效缓解。
3.2 规范了疼痛评估制度与疼痛评估操作标准
通过制定相关培训计划、培养疼痛专项护士、录制用于教学的标准化疼痛护理视频、加强疼痛评估操作的监督与考核、制定疼痛评估考核评分标准并对全体护士进行考核等措施，从而规范护士疼痛评估行为。赵继军等[7]建议借鉴国外疼痛专科护士的培养与使用，培养疼痛专科护理人才，从而更有效地促进疼痛管理。
3.3 规范了疼痛健康宣教
通过完善疼痛宣教内容、制作疼痛宣教资料、运用口头、书面和视频宣教手段、制订疼痛健康教育路径等措施，规范护士疼痛宣教行为，提高患者和家属疼痛相关知识，改变其对疼痛的认知、态度和行为，从而降低患者围术期疼痛发生频率和对疼痛的恐惧感。提供疼痛知识方面的相关教育[8，9]，可改善患者对疼痛控制的满意度，在某种程度上，也能够提高护士疼痛管理的知识和态度[10]。这提示在TKA患者中实施健康宣教，尤其是疼痛知识方面的必要性。
3.4 规范了医护人员疼痛标准化沟通模式
SBAR沟通方式作为医疗沟通的标准方式[11]，能够使医护人员对患者信息进行系统地传递[12]。I-SBAR模式包括：Identity（身份）、Situation（状况）、Background（背景）、Assessment（评估）和Recommendation（建议）五大内容。将I-SBAR标准化沟通模式应用于疼痛病情沟通，促使医护人员进行疼痛规范化沟通，能全面、准确的表达患者的病情。对所有医生、护士进行疼痛I-SBAR沟通模式的培训，并按照标准程序进行考核，同时将疼痛I-SBAR标准化沟通模式的模板制成胸卡，置于服务卡背面便于医护人员学习和应用，在值班时或医生不在病房时，护士或低年资医生应用规范化沟通模式与主管医生进行患者疼痛病情沟通，从而保障了沟通的准确性、有效性和及时性。
3.5 规范了TKA患者的疼痛管理
疼痛管理是骨科病房护理管理的重要内容[13]。通过品管圈活动促进疼痛管理的改善，从而降低了TKA患者术后中重度疼痛的发生频率，缩短了平均住院日，降低了住院费用（不含材料费），患者的医疗负担有所下降，提高了患者对疼痛管理的满意度，但是离“无痛”仍有一定的距离，后续的活动需要更进一步的寻找根因，提出更有针对性的措施。此外，通过成立品管圈小组，圈内医护人员对品管圈的整体手法、操作方式都有了清晰的认识，疼痛管理的活动积极性被充分调动起来，自身得到了成长，对后续护理、医疗活动的开展提供更厚实的基础。
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作者单位：中南大学湘雅医院骨科（苏曼曼，李小燕，姜鲜银，周阳，彭芳敏，余婕，贺静），410008，湖南省长沙市；中南大学湘雅医院门诊部（许景灿）。
作者简介：苏曼曼，硕士在读。
通讯作者：周阳，博士在读，副主任护师，护士长。
论文作者:郭纯,苏曼曼,周阳﹟,许景灿,李小燕,姜鲜银
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/10
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