金建秋[1]2003年在《SOD对重症失血性休克低血管反应性的治疗作用》文中指出目的： 1)在细胞水平观察超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)对小动脉平滑肌细胞(Arteriolar smooth muscle cells，ASMCs)静息膜电位(Em)的影响，以及NO引起的ASMCs膜电位变化后SOD的作用。 2)在组织水平观察SOD治疗失血性休克后肌肉组织(脊斜肌)氧分布(分压)的变化。 3)在整体水平观察SOD对重症失血性休克的治疗作用，以及对血管反应性和升压药物效应的影响。 第一部分 SOD对ASMC膜电位的影响 方法： 用酶消化法快速分离正常以及失血性休克大鼠的ASMC，用膜电位敏感荧光探针DiBAC_4(3)和激光共聚焦显微镜测定ASMC膜电位变化。实验分为叁组：(1)假手术后分离ASMC+SOD组，(2)失血性休克后ASMC+SOD组，(3)SNAP(NO供体)处理ASMC+SOD组。 结果： SOD对正常ASMCs膜电位无显着影响；SOD使重症HS 2h后ASMC膜电位的超极化有部分恢复；SOD对SNAP引起的ASMCs膜电位超级化有部分逆转作用。 第二部分 SOD对重症HS大鼠脊斜肌组织O_2分压的影响 方法： 将24只SD健康成年大鼠，体重190±10g，按Gray法暴露脊斜肌。动物随机分为4组(n=6)：假手术组、休克生理盐水治疗组、休克SOD治疗组，休克SOD加碱治疗组，用含磷荧光探针和PMOD2000组织氧测定计测定脊斜肌组织氧分压。 结果： 1、正常动物脊斜肌组织O_2分压为33.3±4.9～35.9±6.1mmHg。 2、失血休克后各休克组动物脊斜肌组织O_2分压迅速减至正常的50％，休克后2h降至20％，各休克组与假手术组比均有显着性差异(P＜0.01)。 3、复苏后：各休克组动物脊斜肌组织O_2分压短暂恢复至接近正常水平。超氧化物歧化酶对重症失血性休克低血管反应性的治疗作用休克生理盐水组复苏0.5h后组织q分压再次降至休克初期水平，在复苏Zh后仍低于休克水平。休克SOD组组织q分压与休克生理盐水组组织q分压比较有所提高，但无统计学意义(P>0.05)。休克SOD+碱治疗组动物能较好维持组织O:分压，比休克生理盐水组有显着性提高(P<0.05)，与假手术组比无显着性差异(P>0.05)。、.产、.少..︸勺‘Z吸了t第叁部分SOD对重症失血性休克大鼠的治疗作用方法: 将28只SD大鼠(体重200士109)制作脊斜肌微循环观察标本，复制重症失血性休克模型。经股静脉注射实验药物，随机分为500治疗组、SOD+N aHCO3(SOD+碱)治疗组，NaHC03治疗组，生理盐水(NS)对照组。分别观察血管反应性、多巴胺升压反应、血压、微动脉血流量和24小时存活率。结果: 休克2小时后，微血管对去甲肾上腺素NE(加哪in印hrine)的反应性显着减低，NE闽值比失血前提高24一27倍。复苏治疗2小时后，用SOD、NaHC03、SOD+碱治疗后，血管反应性都有回升，其中以SOD+碱治疗组效果最显着，NE阐值下降至失血前的4.7倍。此外，给500十碱以后，再给多巴胺的升压效应最为显着，是生理盐水对照组的1.9倍，且在回输血液后动物血压稳定在loonunHg以上;治疗2h后，微动脉血流量是对照组的2.54倍，动物存活时间比盐水对照组延长2.9倍。结论:1、SOD能够减轻重症HS大鼠ASMCs超极化，对NO引起的细胞膜超 极化有部分逆转作用;2、在重症失血性休克后单纯恢复血容量治疗，2小时后脊斜肌组织。2 分压仍处于较低水平;SOD和碱治疗能够明显提高重症HS大鼠复 苏后脊斜肌组织02分压。3、在重症休克后期，血管对NE的反应性显着下降。sOD和5%NaHCO3 合用能够恢复血管对NE的反应性，提高多巴胺的升压效果、动物超氧化物歧化酶对重症失血性休克低血管反应性的治疗作用血压稳定在100nunHg以上，增加细动脉血流量以及提高动物存活率，提示SOD和碱联合使用可能是治疗重症失血性休克的一种新途径。
金建秋, 赵克森, 赵桂玲, 黄绪亮, 潘秉兴[2]2004年在《SOD与NaHCO_3对重症失血性休克低血管反应性的影响》文中研究说明目的探讨超氧化物岐化酶(SOD)和NaHCO3治疗重症失血性休克低血管反应性的效果。方法将28只重症失血性休克SD大鼠随机均分为SOD组、NaHCO3组、SOD+ NaHCO3 3个治疗组以及1个对照组,分别观察用药后各组大鼠的血管反应性、血压、微动脉血流量和24 h存活率。结果休克2 h后,各组动物微血管对去甲肾上腺素(NE)的反应性显着减低,NE阈值比失血前提高24~27倍。复苏治疗2 h后,3个治疗组血管反应性都有回升,其中以SOD + NaHCO3组效果最显着,NE阈值下降至失血前的4.7倍。此外,给SOD+ NaHCO3后再给多巴胺的升压效应最为显着,是对照组的1.9倍,且在回输血液后动物血压稳定在13.33 kPa以上;治疗2 h后,微动脉血流量是对照组的2.54倍,动物存活时间比对照组延长2.9倍。结论SOD和NaHCO3对重症失血性休克大鼠的血管低反应性有恢复作用;先给SOD+NaHCO3再给升压药物(多巴胺)可明显稳定提升动物血压,并提高动物存活率,提示SOD+碱可能是治疗重症失血性休克低血管反应性的一种新的治疗方法。
龚时鹏[3]2007年在《限制性输液复苏孕兔失血性休克对全身炎症反应综合症（SIRS）发生的影响》文中进行了进一步梳理容量复苏是救治失血性休克的重要环节，针对产科失血性休克的容量复苏目前主要采用传统早期大量液体复苏法，认为建立静脉通道后应尽早、尽快、大量补液，充分恢复患者的有效血容量，使血压恢复至正常，保证组织器官的血液灌注和氧供。然而国外学者经大量的动物实验和临床观察表明，在出血未控制前积极进行大量液体复苏会导致并发症和死亡率增加。近十多年来，随着对休克发生及其防治研究的不断深入，国内外学者针对休克的容量复苏提出了限制性液体复苏或延迟性液体复苏的概念，是对传统输液理论的革命性变革，限制性输液是指机体处于有活动出血的失血性休克时，通过控制液体输注速度和输液量，保持机体血压维持在一个能有效保持重要器官血供的较低水平范围，充分发挥机体的代偿机制和液体复苏作用，彻底止血，达到理想的复苏效果。该理论在临床创伤失血性休克救治中的应用已取得良好的疗效，明显减少了休克并发症以及全身炎症反应综合症(SIRS)、多器官功能障碍(MODS)、多器官功能衰竭(MSOF)的发生。伴随着临床检验技术进步，通过对炎症介质的深入研究发现休克的变化基本遵循着SHOCK—SIRS—MODS—MSOF的发展过程。八十年代开始，通过对炎症介质近10年的深入研究，于1991年美国胸病医师学会和美国危重病医学会联合会议上提出了全身炎症反应综合症(systemic inflammatory responesyndrome SIRS)这一名词，它是指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症，其病理生理变化主要是播散性炎症细胞活化、炎症介质的泛滥以及促炎—抗炎介质平衡失控。会议建议满足下列二个或二个以上条件即可诊断为SIRS：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次／分；③呼吸＞20次／分或PaCO_2＜32mmHg；④白细胞计数＞12×10~9／L或＜4×10~9／L。休克发生后，降低炎症细胞活化、平衡促炎—抗炎介质是减少SIRS的发生及阻止休克患者转化为MODS、MSOF的关键。基于孕产妇血容量高、血液高凝、对失血耐受性比正常成人强以及早期难以及时发现等生理特性，使产科出血救治成功的关键在于彻底止血前失血性休克的治疗特别是在院前期的治疗。有特殊血液动力学和内分泌学改变的孕产妇发生失血性休克时应用限制性液体复苏能否达到更好的临床疗效?限制性输液对孕妇失血性休克发展过程中的炎症细胞的活化和炎症介质的释放是否也有影响?这些问题至今为止尚无人研究。我们拟通过孕兔失血性休克模型，观察体液因子、自由基、代谢产物以及细菌移位的变化规律，探讨限制性输液复苏孕兔失血性休克对全身反应综合症(SIRS)发生的影响。经过上述研究，逐步完善限制性输液在产科失血性休克应用的理论基础，为限制性输液进一步应用于临床提供可靠依据。第一部分限制性输液复苏孕兔失血性休克SIRS发生的变化规律【目的】通过观察机体调节肽内皮素(ET)、血管活性肠肽(VIP)、丙二醛(MDA)，肿瘤坏死因子(TNF-a)的变化规律，探讨限制性输液复苏孕兔失血性休克SIRS发生的变化规律。【方法】1、建立孕兔失血性休克模型经过麻醉动物、备皮、颈动静脉插管后，沿下腹部正中切口打开腹腔，暴露子宫，制作孕兔失血性休克模型。模型分为3期：①急性失血期(0～30min)：颈动脉放血，速率2ml．kg-1.min-1，使MAP在15分钟内降至40mmHg，维持其在40～45mmHg之间15分钟，抽出的血液经肝素化处理以备回输。②院前复苏期(非控制性出血期)：急性失血期后的30～90min期间。选取孕兔任意一孕囊，剪断此孕囊的一处较大血管，使用无菌纱布围绕(便于统计出血量)，根据预先设定的输液方案给予抢救。③院内复苏期(止血控制期)：当实验进行至90min后，缝扎血管彻底止血，回输血液和继续输液治疗以维持MAP在80mmHg，第180min分钟停止实验操作。2、实验分组选取妊娠期为15～25天的新西兰白兔20只，将实验动物编号，随机分为4组(每组5只)：①对照1组(假休克组，P组)，给予插管、开腹等处理后，但未进行放血和任何治疗。②对照2组(休克未处理组，PO组)，经过失血处理后未给予任何抢救治疗。③治疗1组(传统输液组，PNL组)，院前期开始接受大量的林格氏液快速输注，输液速度为12ml／min，维持MAP为80mmHg。④治疗2组(限制性输液组，PLH组)，院前复苏期开始输注同样的液体，输液速度为4ml／min，保持MAP不超过60mmHg。治疗组在院内复苏期开始接受同样的手术止血和输血输液治疗，维持MAP为80mmHg。3、监测分别于0min、30min、90min、120min、180min取血，检测白细胞总数；实验开始后0min、30min、90min、180min、4h抽取静脉血离心后留取血清，待检测ET、VIP、MDA、TNF-a含量。通过PcLab生物信号处理系统监测平均动脉压、心率、呼吸等指标。WBC由CELL-DYNl400多参数血细胞分析仪自动检测。TNF-a、ET采用双抗夹心EHSA法测定、血管活性肠肽(VIP)采用竞争酶联免疫分析法测定，MDA采用TBA法，试剂盒均购于美国ADE公司。【结果】1、不同输液方式孕兔血流动力学的变化规律结果显示限制性输液复苏孕兔失血性休克时其血流动力学变化较为平稳，血压、呼吸、心率等在整个复苏期间复苏期波动小，而传统输液组波动较大。实验结束时，PLH组VS PNL组(呼吸：64次／分VS 72次／分；心率：232次／分VS 263次／分；MAP：82mmHg VS74mmHg，P＜0.05)。上述各项指标数据提示限制性输液组较传统输液组更利于维护孕兔失血性休克血流动力学的稳定。2、不同输液方法白细胞总数(WBC)的变化规律颈动脉放血前各组白细胞总数(WBC)在4.5—10.5G／L之间。PO组、PNL组以及PLH各组急性失血后迅速升高，达到12.0—20.0G／L之间。由于PO组未给予任何治疗措施，实验180min内全部死亡。PNL组白细胞总数在实验第90min迅速恢复至正常水平，但院内复苏期却处于波动状态，实验结束时仍然高于正常值，而PLH组白细胞总数一直稳步下降至正常水平。90min：PLH组(10.02G／L)VSPNL组(15.50G／L)，P＜0.05；120min：PLH组(9.45G／L)VSPNL组(13.54G／L)，P＜0.05。说明限制性输液能降低机体白细胞活化水平，更有效阻止SIRS的发生和进展。3、不同输液方法复苏孕兔失血性休克对SIRS发生的影响P组各时相无SIRS发生，说明手术基本操作对休克发生、发展无影响。由于未给予任何治疗措施，PO组孕兔在180min全部死亡前的整个实验阶段均呈现全身炎症反应。尽管PNL组院前期维持血压较高，但其在实验第90min仍有4例SIRS发生而PLH组仅为1例。院内复苏期给予止血处理和继续输血、输液治疗后，PNL组第180min仍有2例发生SIRS，而PLH组院内复苏期不在有SIRS发生。说明限制性输液能更有效降低休克后孕兔SIRS的发生。4、不同输液方法对肝肾功能改变的影响P0组在持续出血状态下未给予任何处理，孕兔在实验90min全部发生肝肾功能改变直至180min全部死亡。PNL组尽管按实验要求MAP维持80mmHg，但在院前复苏期末仍有1例发生了肝肾功能改变，到180min更是出现3例功能改变，而PLH组到院内复苏期末出现1例功能改变。经过止血处理和输血、输液治疗后，PLH组实验4小时还有1例发生了功能改变，而PNL组依然有2例伴有肝肾功能变化。【结论】限制性输液可减少失血性休克孕兔全身反应综合症的发生，减轻炎症反应的程度。第二部分限制性输液复苏孕兔失血性休克对SIRS发生的影响第一章限制性输液复苏孕兔失血性休克对体液因子的变化影响【目的】调节肽是体内重要的体液因子，在休克状态下参与或加剧机体的发病。内皮素(ET)、血管活性肠肽(VIP)是机体重要的调节肽之一，对休克的发生、发展、转归和预后有十分重要的意义。我们通过不同输液方法复苏孕兔失血性休克时机体调节肽ET、VIP的变化规律，探讨限制性输液复苏孕兔失血性休克对SIRS发生及其发展的影响。【方法】1、实验分组和方法同第一部分。2、监测分别于0min、30min、90min、180min、4h、8h抽取静脉血离心后留取血清，待检测ET、VIP含量。【结果】1、不同输液方法对血清血管活性肠肽(VIP)变化的影响孕兔正常血清血管活性肠肽(VIP)含量为8.4～20.3pg／ml。急性失血期后P0组、PNL组和PLH组VIP血清浓度均明显升高，叁组相互比较无统计学意义。由于一直未给予处理，PO组孕兔VIP含量不断升高，最高达97.5pg╱ml，实验180min内全部孕兔死亡。治疗组给予处理后VIP含量下降，PLH组下降明显，到第8小时已降至正常水平，而PNL组依然高于正常水平。实验第90min两组比较无统计学意义；第180min、4小时和8小时，PNL组和PLH组比较，(35.4pg／ml VS25.5pg╱ml)、(30.7pg╱mlVS15.7pg╱ml)、(25.3pg╱mlVS11.2pg／ml)，P＜0.05。说明限制性输液能降低失血性休克孕兔血管活性肠肽水平，减轻休克不断恶化的程度。2、不同输液方法对血清内皮素(ET)变化的影响孕兔正常血清内皮素(ET)含量为50～60pg／ml。急性失血期后PO组、PNL组和PLH组ET血清浓度均明显升高，叁组相互比较无统计学意义。由于一直未给予处理，PO组孕兔ET含量不断升高，最高达197.5pg╱ml，实验180min内全部孕兔死亡。治疗组给予处理后ET含量下降，PLH组下降明显，PLH组下降显着，到第8小时已降至正常水平，而PNL组远高于正常值。实验第90min两组比较无统计学意义，第180minPNL组和PLH组比较，70.7pg╱mlVS88.6pg／ml，P＜0.05；于实验4小时、8小时再次检测血清ET含量，PNL组和PLH组比较(80.8pg╱mlVS65.3pg╱ml)、(70.2pg／mlVS58.1pg／ml)，P＜0.05。说明限制性输液能更有效降低失血性休克孕兔循环内皮素水平，减少组织损伤。【结论】休克发生后，参与或加剧机体发病的体液因子—ET、VIP循环水平身高，限制性输液降低了循环ET、VIP水平，利于机体促炎—抗炎介质的平衡，有效阻断了SIRS的发生和发展。第二章限制性液体复苏孕兔失血性休克对代谢产物变化的影响【目的】研究证实，休克微血管变化的移行期和失代偿期机体的代谢终产物乳酸可直接反应组织氧供和氧需失衡状况，碱缺失不但可直接反映机体乳酸水平，还能准确反映休克的严重程度和复苏状况。我们通过观察血浆乳酸、碱缺失的浓度以及孕兔SIRS的发生和生存情况，研究限制性输液复苏孕兔失血性对机体代谢终产物和复苏效果的影响。【方法】1、实验分组和方法同第一章。2、乳酸、碱缺失检测便携式血气分析仪ABL77丹麦3、于实验0min、30min、90min、180min、4h、8h取血，监测血乳酸水平(BL)和碱缺失(BD)状况，记录动物的死亡时间。【结果】1、不同输液方法血浆乳酸水平(BL)的变化影响P组各时相血浆BL水平无明显变化。急性失血后即实验第30min，P0组、PNL组和PLH组血浆BL水平均成倍增加，可能是由于急性失血造成的组织缺氧使孕兔自身的能量代谢出现障碍，无氧酵解增强，导致乳睃在体内堆积所至。PO组院前复苏期末血浆BL水平高达25.67mmol／L，实验180min孕兔全部死亡。院前复苏期PNL组、PLH组血浆BL水平继续升高，但PLH组升高幅度明显低于PNL组，实验第90min，4.35mmol／L VS6.78mmol／L，P＜0.05。院内复苏期在继续输液治疗基础上缝扎血管止血，两组血浆BL水平开始下降，PLH组下降更为显着，实验4小时PNL组和PLH组比较，4.52mmol／L VS 2.26mmol／L，P＜0.01；实验第8小时PLH组已完全恢复正常，PNL组高于正常值，但无统计学意义。说明限制性输液能增强机体有氧代谢，使无氧酵解途径减弱，利于体内乳酸等代谢产物的清除，利于孕兔的复苏。2、不同输液方法血浆碱缺失(BD)的变化规律P组各时相血浆BD水平无明显变化。急性失血后即实验第30min，PO组、PNL组和PLH组血浆BD水平均成倍增加，可能是由于急性失血造成孕兔组织灌流严重不足，全身组织酸中毒加重所至。PO组院前复苏期末血浆BD水平高达—16.98mmol／L，实验180min孕兔全部死亡。院前复苏期PNL组、PLH组血浆BD水平继续升高，到实验第90min，-7.62 mmol／L VS -6.25 mmol／L，P＞0.05。院内复苏期在继续输液治疗基础上缝扎血管止血，两组碱缺失状况不断改善，PLH组下降更为显着，到第8小时已完全恢复正常，PNL组高于正常水平。PNL组和PLH组比较，第180min：—7.23mmol／L VS—4.25mmol／L，P＜0.05；第4小时：—6.56mmol／L VS—3.78mmol／L，P＜0.05。说明限制性输液能有效改善失血性休克孕兔碱缺失状况，减轻酸中毒反应，增加了复苏效果。3、两种输液方法对孕兔生存的影响限制性输液与传统输液相比较，模型3小时，各组均无孕兔死亡。复苏后24小时，PNL组有1例孕兔死亡，PLH组均无孕兔死亡。复苏后1天至第3天，传统输液组死亡数明显高于限制性输液组。说明限制性输液比传统输液方法能更有效提高失血性休克孕兔的生存率。【结论】休克发生后，机体代谢终产物BL、BD显着升高。限制性输液能增强机体有氧代谢，使无氧酵解途径减弱，利于体内乳酸等代谢产物的清除，同时还改善了失血性休克孕兔碱缺失状况，减轻酸中毒反应，增强复苏效果，减少SIRS的发生以及肝肾功能改变，利于孕兔复苏。第叁章限制性输液复苏孕兔失血性休克氧自由基的变化规律【目的】研究发现休克过程中WBC、MDA和SOD的变化规律，直接反映组织缺血再灌注损伤程度以及SIRS发展变化情况，而肺是缺血最易受损的器官之一。我们实验选取WBC、MDA和SOD以及肺组织D／W做为观察指标，研究孕兔失血性休克时白细胞总数、氧自由基的变化规律，旨在探讨限制性输液对组织缺血再灌注损伤、SIRS发展变化的影响。【方法】1、实验分组选取妊娠期为15～25天的新西兰白兔15只，随机分为3组(每组5只)：①对照组(假休克组，P组)，给予插管、开腹等处理后，但未进行放血和任何治疗。②治疗1组(传统输液组，PNL组)，院前复苏期开始接受大量的林格氏液快速输注，输液速度为12ml／min，维持MAP为80mmHg。③治疗2组(限制性输液组，PLH组)，院前复苏期开始输注同样的液体，输液速度为4ml／min，保持MAP不超过60mmHg。治疗组在院内复苏期开始接受同样的手术止血和输血输液治疗，维持MAP为80mmHg。2、测定肺组织干湿质量比。3、监测指标于实验0min、30min、90min、180min取血，监测测白细胞水平、分别于放血前(0min)、院前复苏期末(90min)、院内复苏期末(180min)以及复苏其后4h，分别采血测定MDA、SOD。【结果】1、不同输液方法白细胞总数(WBC)的变化规律P0组、PNL组以及PLH各组急性失血后迅速升高，达到11.0—19.0G／L之间。由于PO组未给予任何治疗措施，实验180min内全部死亡。PNL组白细胞总数在实验第90min迅速恢复至正常水平，但院内复苏期却处于波动状态，实验结束时仍然高于正常值，而PLH组白细胞总数一直稳步下降至正常水平。90min：PLH组(10.01G／L)VSPNL组(15.10G／L)，P＜0.05；120min：PLH组(9.25G／L)VSPNL组(13.68G／L)，P＜0.05。说明限制性输液能降低机体白细胞的激活和积聚，减少白细胞介导的肺缺血一再灌注损伤。2、不同输液方法血清丙二醛(MDA)含量的变化情况孕兔正常血清丙二醛(MDA)含量为6.0～9.0nmol／L。孕兔失血性休克后，血清丙二醛(MDA)含量一直升高，PNL组升高更为显着，实验第90min，12.23 nmol／L(PNL组)VS9.15 nmol／L(PLH组)，P＜0.05。经过院内复苏后MDA含量继续升高，PNL组升高幅度远高于PLH组，实验180min、复苏后1小时时两组比较，13.55nmol／LVS 10.53nmol／L、19.25 nmol／LVS15.63 nmol／L，统计学均有显着差异，P＜0.05。说明限制性输液能有效抑制机体脂质过氧化的速率和强度，减弱MDA升高强度，减少氧自由基产生，减轻肺组织缺血再灌注损伤。3、不同输液方法超氧化物歧化酶(SOD)含量的变化情况孕兔正常血清超氧化物歧化酶(SOD)含量为180～220 u／ml。孕兔失血性休克后，血清超氧化物歧化酶(SOD)含量一直降低，院前复苏期末PNL组与PLH组血清SOD含量无统计学意义。经过院内复苏后SOD含量继续下降，PNL组下降幅度远高于PLH组，实验180min、复苏后1小时时两组比较，146.5 u／ml VS 165.9 u／ml、117.7u／ml VS141.8 u／ml，统计学均有显着差异，P＜0.05。说明限制性输液复苏孕兔失血性休克能增强抗脂质过氧化能力，使机体SOD含量相对增加，保护细胞免受氧自由基的损伤，减轻肺组织缺血再灌注损伤。4、叁组孕兔肺组织DW／WW的比较复苏后4小时PO组、PNL组与PLH组肺组织DW／WW比值分别为0.248±0.025、0.144±0.017、0.183±0.016，PLH组明显高于PNL组，低于P0组。PLH组VS P0组、PLH组VS PNL组，P＜0.05；PO组VS PNL组，P＜0.05。结果显示限制性输液肺组织的含水量远低于传统输液组，表明限制性输液能降低肺血管通透性，减轻肺水肿，减少肺组织损伤。【结论】限制性输液复苏孕兔失血性休克能增强抗脂质过氧化能力，有效抑制机体脂质过氧化的速率和强度，相对增加机体血清超氧化物歧化酶和降低机体血清丙二醛含量，减少氧自由基产生，保护细胞免受氧自由基的损伤，减轻肺组织缺血再灌注损伤。限制性输液还能提高肺组织DW／WW比值，减轻肺水肿，减少休克造成的肺损伤。第四章限制性输液复苏孕兔失血性休克对肠道细菌移位的影响【目的】研究发现许多危重病人SIRS和MODS病原体多来自胃肠道，肠道是休克各时期缺血—再灌注损伤的共同通路，可以说是外科应急条件下的中心器官，休克后细菌移位的情况直接影响到SIRS的发生以及进一步衍变的MODS结局。我们通过观察血清内毒素、TNF-a水平以及肠道细菌菌落情况，研究孕兔失血性休克时肠道细菌移位情况，探讨限制性输液对SIRS的发生和可能发生的MODS结局的影响。【方法】1、实验分组选取妊娠期为15～25天的新西兰白兔15只，随机分为3组(每组5只)：①对照组(休克未处理组，PO组)，经过失血处理后未给予任何抢救治疗。②治疗1组(传统输液组，PNL组)，院前复苏期开始接受大量的林格氏液快速输注，输液速度为12ml／min，维持MAP为80mmHg。③治疗2组(限制性输液组，PLH组)，院前复苏期开始输注同样的液体，输液速度为4ml／min，保持MAP不超过60mmHg。治疗组在院内复苏期开始接受同样的手术止血和输血输液治疗，维持MAP为80mmHg。2、检测内毒素水平(鳌试剂检测法)和血清TNF-a浓度(双抗夹心ELISA法测定)。3、各组分别于复苏后4h或死亡时采血2mL，1mL用于检测血浆内毒素，应用鲎实验定量测定；另1mL经增菌、培养、接种后计算外周血菌落数。孕兔复苏4h或死亡后，分别取肝和回肠系膜淋巴结各0.5g，经增菌、培养、接种后计算菌落数。同时取腹腔试子培养用于判断无菌操作质量。分别于0min、30min、90min、4h取血，测定血清中TNF-a含量。【结果】1、不同输液方式对细菌移位的影响1．1肝和回肠系膜淋巴结菌落数比较肝组织菌落数PNL组VS PLH组，2.48×10~5CFU／g VS0.21×10~5CFU／g，P＜0.05；回肠系膜淋巴结菌落数PNL组VSPLH组，4.01×10~5CFU／gVS 0.67×10~5CFU／g，P＜0.05。结果显示无论在肝组织还是回肠系膜淋巴结，PNL组菌落远高于PLH组，说明限制性输液相比传统输液，肠道细菌向外移位情况发生明显减少。培养结果显示移位细菌主要为大肠杆菌。1．2血浆内毒素水平比较PLH组(0.42EU／ml)VS PNL组(2.61EU／ml)，有显着差异，P＜0.05，说明限制性输液能有效减少内毒素向肠外转移。1．3外周血培养结果比较实验第4小时或孕兔死亡时，外周血培养结果显示，PNL组有4例阳性，PLH组仅1例阳性。实验结果再次论证了限制性输液明显减少肠道细菌向外移位。2、不同输液方式TNF-a含量的变化规律急性失血后即模型第30min，PO组、PNL组和PLH组TNF-a血清浓度升高，叁组相互比较无统计学意义。PNL组和PLH组经过输液输血治疗后，到院前复苏期末TNF-a依然升高，但PNL组升高明显，达250pg╱ml，VS170pg╱ml(PLH组)，P＜0.05。院内复苏期给予止血、继续输血、输液治疗，两组TNF-a血清浓度均出现下降，PLH组比PNL组下降明显，到实验第4小时降至148 pg／ml，PNL组仍高达205pg／ml，两组比较，P＜0.01。说明限制性输液复苏孕兔失血性休克可有效降低血清TNF-a水平，细胞免疫功能抑制明显改善，与肠道相关淋巴组织接触的细菌限制、杀灭能力增加，以致肠原性细菌越过免疫屏障向血循环和远处器官转移减弱。【结论】限制性输液相比传统输液能有效减少内毒素向肠外转移，肠道细菌向外移位情况发生明显减少，发现移位细菌主要为大肠杆菌。限制性输液复苏孕兔失血性休克还能有效降低血清TNF-a水平，导致细胞免疫功能抑制明显改善，与肠道相关淋巴组织接触的细菌限制、杀灭能力增加，以致肠原性细菌越过免疫屏障向血循环和远处器官转移减弱。全文小结1、参考美国ACCP／SCCM对人类SIRS诊断的标准，孕兔失血性休克+传统输液和失血性休克+限制性输液后均可发生全身炎症反应综合症，但传统输液组90分钟时发生率高达80％，限制性输液组仅为20％，经过院前、院内输液复苏后，传统输液组180分钟有3例出现肝肾功能改变，2例孕兔死亡，而限制性输液组仅1例出现肝肾功能改变，1例孕兔死亡。2、限制性输液后，孕兔血中细胞体液因子(ET、VIP、TNF-a)，自由基水平(MDA、SOD)，代谢产物(BL、BD)，肠道细菌转位(菌落数、内毒素)均比传统输液组轻，提示它减轻了全身炎症反应的程度。3、本研究模拟院前抢救阶段进行限制性输液复苏，它与传统输液组相比，肺组织损伤、白细胞增多、自由基释放、炎性细胞因子均明显减轻，提示限制性输液可能减轻了大量输液对早期休克带来的组织再灌注损伤，减少了炎性因子入血以及后续的刺激和放大作用。此外由于限制性输液减少了未控制出血创面的失血量，即减少了应激刺激，也带来反应减弱。4、本研究证明院前抢救时限制性输液不仅减少了失控性创伤的出血量，而且可能减少大量输液带来的再灌注损伤，是一个值得进一步研究和推广的治疗方法。
陈莉[4]2010年在《限制性输液复苏孕兔失血性休克对肠黏膜屏障功能的影响》文中指出失血性休克是产科严重并发症之一,孕产妇由于循环血量增多、血凝亢进等特殊生理情况导致孕妇失血耐受性增强,当出现明显症状时,往往已达到中重度休克标准。救治失血性休克的重要环节是容量复苏,目前主要采用传统的早期大量液体复苏法,认为应尽早、尽快、大量补液,但研究表明早期大量液体复苏会导致并发症和死亡率增加。近十多年提出的限制性液体复苏是指通过控制液体输注速度和输液量,保障机体血压维持在一个能有效保持重要器官血供的较低水平范围,充分发挥容量复苏作用和机体的代偿机制,彻底止血,达到理想的复苏效果。该理论在创伤失血性休克临床救治中已取得良好的疗效,明显减少了并发症和多器官功能障碍的发生。对于高血容量、高凝状态、且失血耐受性比正常成人强等生理特性的孕产妇是否也能应用限制性输液复苏尚无人研究。无论是输液种类还是输液方式,休克防治的最终目的是减少多器官功能障碍的发生,提高生存率,而防治多器官功能障碍发生的关键所在是阻止其始动器官的损伤。大量研究证实细菌移位导致的肠黏膜损伤和肠道微循环的持续性缺血缺氧性损害是肠道成为多器官功能障碍靶器官和始动器官的重要原因。近期研究还发现容量复苏过程中液体输入方式对肠功能将产生重要影响,直接影响到失血性休克后肠道细菌移位和微循环变化情况,如果应用不当会直接增加全身炎症反应综合征和多器官功能障碍的发生。我们前期研究模拟产科非控制性出血特点,应用孕期失血性休克模型,初步证实限制性输液复苏能改善失血性休克孕兔血流动力学、减少失血量、提高生存率,但仅凭现有研究成果尚不能说明限制性输液能应用于产科失血性休克的救治。为了进一步证实限制性输液应用于产科失血性休克的可行性,我们拟对引起多器官功能障碍的始动器官--肠道进行研究,探讨限制性输液复苏孕兔失血性休克对肠黏膜功能的影响,完善孕产妇失血性休克应用限制性输液的理论基础,为限制性输液下一步应用于临床提供理论基石。第一部分限制性输液对失血性休克孕兔肠黏膜微循环的影响[目的]研究发现肠黏膜损伤与肠绒毛的缺氧缺血改变和氧自由基损伤密切相关,肠黏膜血流量可直接反应肠绒毛的微循环状况,血清MDA含量可反映组织内氧自由基水平及脂质过氧化程度,而SOD能间接反应氧自由基水平。我们选取MDA、SOD以及肠黏膜微循环血流量做为观察指标,探讨限制性输液复苏孕兔失血性休克对肠道微循环的影响。[方法]1.建立孕兔失血性休克模型经过麻醉动物、备皮、颈动静脉插管后,沿下腹部正中切口打开腹腔,暴露子宫,制作孕兔失血性休克模型。模型分为3期：①急性失血期(0～30min)：颈动脉放血,速率2ml.kg-1.min-1,使MAP在15min内降至40mmHg并维持在40-45mmHg之间15min,抽出的血液经肝素化处理以备回输。②院前复苏期(30～90min)：选取孕兔任意一孕囊,剪断孕囊的任一处较大血管,使用无菌纱布围绕(便于统计出血量),根据预先设定的输液方案予以救治。③院内复苏期(90～180min):90min后缝扎血管彻底止血,继续输液、输液治疗以维持MAP在80mmHg,180min停止实验操作。2.实验分组选取新西兰白兔40只,将实验孕兔编号,随机分为4组(每组10只)：①假休克组(SSG)给予插管、开腹等处理后,未进行放血和任何处理。②对照组(SHG)经过急性失血后未给予任何救治处理。③传统输液组(AFR),院前复苏期开始接受大量的林格氏液快速输注,输液速度为12ml/min，维持MAP为80mmHg。④限制输液组(LVR),院前复苏期开始输注同样的液体,输液速度为4ml/min,保持MAP不超过60mmHg。AFR、LVR组在院内复苏期开始接受同样的手术止血和输血输液治疗,维持MAP为80mmHg。3.监测分别于放血后0min、30min、60min、90min记录肠黏膜微循环血流量,并于对应时间点取血监测血清SOD、MDA含量。通过PcLab生物信号处理系统监测平均动脉压、心率、呼吸等指标。肠黏膜微循环血流量用激光多普勒微循环血流计测定(瑞典PERI ED Peri Flux 4001), MDA、SOD采用TBA法,试剂盒均购于美国ADE公司。[结果]1.不同输液方式孕兔血流动力学的变化规律结果显示限制性输液复苏孕兔失血性休克血流动力学变化较为平稳,血压、呼吸、心率等在整个复苏期间波动小,而传统输液组波动较大。实验结束时,LVR组VS AFR组(呼吸频率：64次/min VS 72次／min；心率：232次/min VS 263次/min; MAP:82mmHg VS 74mmHg, P<0.01)。上述各项指标数据提示限制性输液组较传统输液组更利于维护孕兔失血性休克血流动力学的稳定。2.不同输液方式肠黏膜微循环血流量的变化规律颈动脉放血前(0min)各组肠黏膜微循环血流量无统计学意义。急性失血后30min,各组肠黏膜微循环血流量均比放血前降低,P<0.01；SH组放血后未给予任何处理,肠黏膜血流量持续降低,实验结束时无法检测；放血后60min,AFR组、LVR组微循环血流量有所升高,两组相互比较,AFR组(150.50 PU) VSLVR组(174.10 PU),P<0.01；继续给予输液、输血治疗,放血后90min, LVR组肠黏膜微循环血流量基本恢复正常,而AFR组仍然低于正常值,AFR组(189.90 PU) VS LVR组(228.60 PU),P<0.01。说明限制性输液复苏孕兔失血性休克能改善肠黏膜微循环,增加血流量,减少肠黏膜损伤。3.不同输液方法血清丙二醛(MDA)含量的变化情况孕兔血清正常MDA含量为6.0～9.0 mmol/L。SS组血清MDA含量整个实验过程中无变化,SH组持续上升；急性失血后30min,各组血清MDA含量均比放血前升高,P<0.01；放血后60min, AFR组、LVR组血清MDA含量有所降低,两组相互比较,AFR组(12.23 mmol/L) VS LVR组(9.15mmol/L), P<0.01;继续给予输液、输血治疗,失血后90min, LVR组血清MDA含量基本恢复正常,而AFR组仍然高于正常值,AFR组(11.03 mmol/L) VS LVR组(8.43 mmol/L), P<0.01。结果显示限制性输液复苏孕兔失血性休克能降低机体MDA含量,减少氧自由基产生,减轻肠黏膜损伤。4.不同输液方法超氧化物歧化酶(SOD)含量的变化情况孕兔正常血清SOD含量为180～220 mmol/L。SS组血清SOD含量整个实验过程中无变化,SH组持续降低；急性失血后30min,各组血清SOD含量均比放血前降低,P<0.01；放血后60min, AFR组、LVR组血清SOD含量降低减慢,两组相互比较,AFR组(146.56 mmol/L) VS LVR组(165.91 mmol/L), P<0.01;继续给予输液、输血治疗,失血后90min AFR组(117.72 mmol/L) VS LVR组(144.83 mmol/L),P<0.01。说明限制性输液复苏孕兔失血性休克能相对增加机体SOD含量,增强抗脂质过氧化能力,保护肠细胞免受氧自由基损伤。[结论]限制性输液复苏孕兔失血性休克能改善肠黏膜微循环,增加血流量,减少肠黏膜损伤。限制性输液复苏孕兔失血性休克还能增强抗脂质过氧化能力,有效抑制机体脂质过氧化速率和强度,相对增加机体血清超氧化物歧化酶和降低机体血清丙二醛含量,减少氧自由基产生,保护肠黏膜细胞免受氧自由基损伤。第二部分限制性输液对失血性休克孕兔肠黏膜细菌移位的影响[目的]研究发现肠道是休克各时期缺血—再灌注损伤的共同通路,是外科应急条件下的中心器官,休克后细菌移位的情况直接影响到MODS的发生。我们通过观察血清内毒素、TNF-a水平以及肠道细菌菌落情况,探讨限制性输液对失血性休克孕兔肠黏膜细菌移位的影响。[方法]1.实验分组同第一部分。2.分别于复苏后240min或死亡时采血2ml, 1ml用于检测血浆内毒素,应用鲎实验定量测定；另1ml经增菌、培养、接种后计算外周血菌落数。3.复苏后240min或死亡后分别取肝和回肠系膜淋巴结各0.5g,经增菌、培养、接种后计算菌落数。同时取腹腔试子培养用于判断无菌操作质量。4.分别于0min、30min、90min、240min取血,测定血清中TNF-a含量(双抗夹心ELISA法测定)。[结果]1.腹腔试子培养结果情况各组腹腔试子培养结果比较无统计学意义,说明实验操作对各组细菌移位、血浆内毒素水平影响无差别。2.不同输液方式肝和回肠系膜淋巴结菌落数情况结果显示失血性休克后肝组织、回肠系膜淋巴结菌落数升高,其中SH组远高于AFR组和LVR组,说明容量复苏有利于改善减少孕兔失血性休克后细菌移位情况。肝组织菌落数AFR组VS LVR组,即2.53×105CFU/g VS 1.51×105CFU/g, P<0.01；回肠系膜淋巴结菌落数AFR组VS LVR组,4.32×105CFU/gVS 3.25×105CFU/g, P<0.01,无论在肝组织还是回肠系膜淋巴结AFR组菌落远高于LVR组,说明限制性输液相比传统输液,肠道细菌向外移位情况发生明显减少。培养结果显示移位细菌主要为大肠杆菌。3.不同输液方式血浆内毒素水平情况兔血浆内毒素水平一般低于0.5EU/ml。结果发现SH组血浆内毒素水平高达3.42EU/ml,高于LVR组(0.64EU/ml)和AFR组(2.41EU/ml),两组相互比较,P<0.01,表明液体复苏可减少血浆内毒素水平,且限制性输液能有效减少内毒素向肠外转移。4.不同输液方式外周血培养结果比较SH组外周血培养全部阳性,AFR组有4例阳性,LVR组仅1例阳性,再次证明了限制性输液肠道细菌向外移位情况明显少于传统输液组。5.不同输液方式TNF-a含量的变化规律SS组血清TNF-a整个实验过程中无变化,SH组持续上升；经过输液、输血治疗AFR组和LVR组失血后90min TNF-a依然升高,AFR组高于LVR组,无统计学意义；院内复苏期给予止血、继续输血、输液治疗后,AFR组、LVR组TNF-a血清浓度均继续上升,AFR VS LVR,P<0.01；失血后240minAFR组、LVR组TNF-a浓度持续下降,LVR组高于AFR组,统计学无显着差异。说明限制性输液相比传统输液可有效降低血清TNF-a水平,改善肠黏膜免疫屏障,保护肠道功能。[结论]限制性输液相比传统输液能减少肠道细菌向外移位和内毒素水平,并发现移位细菌主要为大肠杆菌。限制性输液复苏孕兔失血性休克还能有效降低血清TNF-a水平,减轻细胞免疫功能抑制,限制与肠道相关淋巴组织接触的细菌生长,以致肠原性细菌越过免疫屏障向血循环和远处器官转移作用减弱。全文小结为进一步证实限制性输液应用于产科失血性休克的可行性,本研究通过观察血清内毒素、MDA、SOD、TNF-a水平以及肠道细菌菌落、肠黏膜微循环血流量情况,探讨限制性输液复苏孕兔失血性休克对肠黏膜屏障功能的影响,以完善孕产妇失血性休克应用限制性输液的理论基础,为限制性输液下一步应用于临床提供理论基石。1.本研究发现孕兔放血30min后即达到典型的休克状态,此时肠黏膜微循环血流量显着减少,血清MDA含量升高,SOD含量降低,血浆内毒素水平、肝和回肠系膜淋巴结菌落数增高,同时也产生了大量的炎症介质TNF-a,这些因素可能是失血性休克对孕兔肠黏膜屏障功能损伤的主要原因。2.限制性输液相比传统输液能减少肠道细菌向外移位和内毒素水平,并发现移位细菌主要为大肠杆菌。限制性输液复苏孕兔失血性休克还能有效降低血清TNF-a水平,减轻细胞免疫功能抑制,限制与肠道相关淋巴组织接触的细菌生长,以致肠原性细菌越过免疫屏障向血循环和远处器官转移作用减弱。3.限制性输液复苏孕兔失血性休克能改善肠黏膜微循环,增加血流量,减少肠黏膜损伤。限制性输液复苏孕兔失血性休克还能增强抗脂质过氧化能力,有效抑制机体脂质过氧化速率和强度,相对增加机体血清超氧化物歧化酶和降低机体血清丙二醛含量,减少氧自由基产生,保护肠黏膜细胞免受氧自由基损伤。4.本研究证明院前救治应用限制性输液能有效保护肠黏膜屏障功能,减少肠黏膜损伤,是一个值得进一步研究和推广的治疗方法。
杨占魁[5]2011年在《SPV干预对重度创伤—失血性休克大鼠肠道氧化还原作用的研究》文中认为目的通过建立重度创伤-失血性休克大鼠模型并利用SPV进行干预,观察休克组及SPV干预后大鼠血清MDA、SOD水平变化,结合肠粘膜损伤的变化规律评价SPV对大鼠肠道氧化还原作用的影响效果,并探讨其可能作用机制。材料与方法将健康雄性SD大鼠88只随机分成对照组(无特殊处理,n=8)、休克组(制作重度创伤-失血性休克模型,n=40)、SPV组(休克模型复制前30min经口-食道向消化道内灌注SPV混合液,模型成功复制并稳定30min后进行液体复苏,n=40)。其中休克组和SPV组分别分成1h、2h、4h、8h和16h共5个时间点,每个时间点8只动物。利用比色法检测各组血清MDA、SOD在不同时间点的变化,采用Chiu氏评分及光镜下病理观察相结合评价肠粘膜损伤程度,P<0.05为差异显着,P<0.01为差异非常显着,数据处理均采用SPSS17.0统计软件完成。结果1、休克组早期肠粘膜损伤指数就急剧上升,随着时间的延长,肠粘膜损伤不断加剧;SPV组肠粘膜损伤指数早期也有明显升高,但趋势平缓,而且自4h损伤指数出现急速下降,之后各时间点均有明显改善,显着低于同时间点休克组(P<0.05)。2、重度创伤-失血性休克1h后,休克组血清MDA含量即明显升高,随着时间的延长数值持续上升,与对照组比较,各时间点血清MDA含量均高于对照组(P<0.01);SPV组各时间点的血清MDA含量也是增加的,但幅度并不高,并且维持在一个较平稳的水平上, 4h达最高值后,16hMDA值有明显下降(16h与4h比较P<0.01),接近1h水平,(16h与1h比较P>0.05)。SPV组各时间点血清MDA含量均低于休克组(P<0.05)。3、与对照组比较,休克组的SOD活力从开始就呈直线性下降,各时间点血清SOD活力持续减少(P<0.05),16h达最低值;与休克组相比,SPV组血清SOD活力早期也是呈下降趋势,但走势平缓,自2h起SPV组各时间点血清SOD活力均明显高于休克组(P<0.01),8h降至最低值后,16h回升至接近1h水平(16h与1h比较P>0.05)。结论1、SOD活性与MDA含量变化方向相反,SOD消耗而活性下降,以致清除OFR的功能降低,反过来又促使MDA含量进一步增高。所以,MDA含量的高低反映机体和细胞受OFR攻击的程度,SOD活性的高低则反映了机体清除OFR的能力。二者联合检测,可更好地反映体内OFR的产生和清除水平。2、大鼠肠道缺血时间越长,血清SOD活性越低。肠缺血后可触发自由基的连锁增殖反应,产生大量的OFR,造成组织损伤。3、SPV可以起到提高OFR清除能力、减少SOD损耗、保护肠粘膜的作用。
参考文献：
[1]. SOD对重症失血性休克低血管反应性的治疗作用[D]. 金建秋. 中国人民解放军第一军医大学. 2003
[2]. SOD与NaHCO_3对重症失血性休克低血管反应性的影响[J]. 金建秋, 赵克森, 赵桂玲, 黄绪亮, 潘秉兴. 第一军医大学学报. 2004
[3]. 限制性输液复苏孕兔失血性休克对全身炎症反应综合症（SIRS）发生的影响[D]. 龚时鹏. 第一军医大学. 2007
[4]. 限制性输液复苏孕兔失血性休克对肠黏膜屏障功能的影响[D]. 陈莉. 南方医科大学. 2010
[5]. SPV干预对重度创伤—失血性休克大鼠肠道氧化还原作用的研究[D]. 杨占魁. 河北联合大学. 2011