邬 丹
武汉市洪山区中医院 湖北武汉 430000
【摘 要】目的：探讨麻醉后消毒前超声定位在甲状腺疾病的手术治疗中的临床实用价值。方法：对80例甲状腺多发结节患者，于麻醉后消毒前由术者行超声定位，观测病灶个数、病灶于上下极分布情况，距后包膜的距离；并对病灶手术切除率、手术时间、声嘶、低钙并发症发生率进行分析。结果：80例患者术中按超声所观测数据确定的位置均能迅速找到病灶，病灶切除率97.5％，多发性结节患者能减少探查时间，结节距离后包膜5mm以上者无需费时显露保护喉返神经。除1例因癌结节位于神经入喉处术后出现声音略低外，无一例发生严重并发症。结论：甲状腺疾病麻醉后消毒前超声定位，有助于了解甲状腺病灶的数量及与周围组织的三维关系，有利于术中迅速找到并准确切除病灶，是一种即能提高手术精确性、又能降低手术损伤的实用性很强的方法。
【关键词】超声检查；术前定位；甲状腺手术
【中图分类号】R445 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0247-02
目前甲状腺癌发病率有逐年升高的趋势，超声检查的便利及高分辨力使得颈部超声检查已成为常规的体检普查项目。甲状腺多发结节检出率的升高使得甲状腺手术活检率同时上升，但甲状腺小结节的术中定位确实存在一定困难。开放手术虽然可以用手触摸甲状腺腺体，然而位置深在的微小病灶触诊困难。超声可以探测到直径0.2cm的甲状腺结节，尤其有利于多发微小病灶的定位。本研究回顾性分析2013年11月至2014年4月在我院于麻醉后消毒前行甲状腺结节超声定位患者的临床资料，探讨手术消毒前超声定位在甲状腺手术中应用的优势及局限性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组患者80例，其中女70例，男10例，年龄23～78岁，平均年龄47±9.65岁；均为甲状腺多发结节患者，结节直径0.2~4cm不等，超声下结节部分伴有强回声者47例。
1.2 检查仪器与方法：仪器为Terason t3000超声仪，探头频率10MHz。检查时机：全麻后手术消毒前。检查体位：肩后垫高，颈部处于稍过伸位置。检查方法：用高频超声探头检查甲状腺，测量并记录：①甲状腺结节的大小、数量、上下极分布情况、与后包膜距离。②甲状腺结节的性质(实性、囊性、混合性、有无明显包膜、前后径比例，是否合并点状强回声)。拟定手术方案：根据术前超声确定结节三维立体分布，拟定手术范围和术式。所有患者均行术中快速冰冻病理检查及术后组织学病理检查。
2 结果
2．1 疗效评价：80例患者术中按超声所观测数据确定的位置均能迅速找到病灶，对于无病灶区域无需分离探查，减少了探查时间。手术时间为55.1±28.3min、术中出血量为24.6±20.7ml、住院时间5-7d，切除结节中最小为0.2cm ×0.2cm，最大为3.0cm× 4.0cm。术后3月复查超声，仅2例发现有小结节，结节均小于5mm，病灶切除率97.5％。甲状腺结节距离后包膜5mm以上者手术无需费时显露喉返神经，结节距离后包膜5mm以内或病理提示为恶性者，术中均显露、保护喉饭神经。除l例因癌结节位于神经入喉处，术后出现声音略低外，无一例发生声音嘶哑。所有患者均未出现手足抽搐。
2.2甲状腺切除术式：结节分离摘除3例、单侧或双侧甲状腺部分或次全切除34例，甲状腺癌根治术（患侧甲状腺全切+峡部切除±对侧甲状腺次全切除±中央区淋巴结清扫）43例。
2.3 病理组织学诊断：甲状腺乳头状癌43例，结节性甲状腺肿27例，淋巴细胞性甲状腺炎10例。
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3 讨论
甲状腺癌是一种常见的内分泌恶性肿瘤。有研究认为甲状腺乳头状癌的发生与食盐碘化后结节性甲状腺肿和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的增加有关[1]。在长期摄入加碘盐5-8年后，无论性别甲状腺癌发病均增长明显，究其原因，认为影像学筛查技术的发展及碘的补充摄入与之相关[2]。多项研究均发现随着长期的碘摄入增加，甲状腺癌发病率增加明显，全民食盐碘化后甲状腺乳头状癌比例升高明显[1-3]。临床工作中，虽然触诊与高分辨的超声设备可以发现甲状腺结节，但不能确定其良、恶性，甲状腺活检病理学检查是确诊甲状腺癌的金标准，也使得手术活检率上升，但甲状腺小结节的术中定位确实存在一定困难。
在1951年，Wild在脑肿瘤手术中使用了超声检查，开创了术中超声，发展至今，众多外科手术均借助其较好的定位作用完成，如肾结石、胆道结石、脑肿瘤、胰腺肿瘤及肝肿瘤等手术[4]。但甲状腺手术中超声主要是用于小结节的定位，手术操作干扰容易影响小结节的检出，所以选择在全麻、摆好手术体位后、消毒前行甲状腺病灶的超声定位是即直接、有效又方便的定位方法。
本文回顾了80例甲状腺多发结节患者的采用手术消毒前超声定位后手术的情况，术中按超声提示能迅速找到病灶，结节距离后包膜5mm以上者无需费时显露保护喉返神经[5]，减少了探查时间，病灶切除率达97.5％，仅2例术后3月复查超声发现小结节，结节均小于5mm，除l例因癌结节位于神经入喉处术后出现声音略低外，无一例发生严重并发症。总结这80例手术消毒前超声定位的应用经验，认为其优越性主要存在以下几个方面：第一，省时、损伤控制：可以减少不必要的探查，明确切除方向，可减少手术时间，减少麻醉时间，亦减少了不必要探查所引起的损伤。第二，对甲状腺结节定位直观，有助于手术方案的确定、降低手术难度，避免小的癌结节的漏诊、漏切。第三，肿块生长表浅，如病理为良性，手术可保留甲状腺后包膜，无需探查喉返神经；多发性肿块集中偏上极或下极生长时，可行上极或下极切除；肿块近后包膜5mm以内，手术时建议解剖甲状腺背侧包膜，显露保护喉返神经；肿块深在，且较小，凭借超声的敏感性及在良恶性方面优于其他辅助检查的较好的鉴别力[6,7]，可降低有临床意义结节（恶性可能）的漏切几率。对于5mm以内生长位置深在，超声下倾向结甲或胶质潴留的结节，可选择旷置观察，以减少腺体破坏、保留部分腺体功能。第四，手术消毒前超声定位超声探头无需无菌处理，且能避免手术分离、缝扎等操作对超声辨识病灶的干扰。第五，术前常规检查时对甲状腺多发结节的超声描述很难做到逐个结节从三维立体角度的细致描述，不同人对图像信息的理解也有差异，无法完全契合手术者的要求。
本研究初步认为甲状腺疾病麻醉后消毒前超声定位，有助于了解甲状腺病灶的数量及与周围组织的三维关系，有利于术中迅速找到并准确切除病灶，是一种即能提高手术精确性、又能降低手术损伤的实用性很强的方法，值得在临床上应用及推广。但仍会有极小部分病例存在超声无法发现的有意义小病灶，对该类病灶是否允许临床观察；为避免过度治疗，是否应通过临床总结、制定哪类超声情况下的甲状腺病灶可无需切除的规范，这些内容尚待进一步研究。
参考文献：
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[5]林建军, 张兴, 黄林, 等. 术前超声定位在微型腹腔镜甲状腺切除术中的应用价值[J]. 微创医学, 2008,3(2):94-96.
[6]Papini E, Pacella CM, Hegedus L. Diagnosis of endocrine disease: thyroid ultrasound (US) and US-assisted procedures: from the shadows into an array of applications[J]. Eur J Endocrinol. 2014,170(4):R133-46.
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论文作者:邬丹
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/3
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