【中图分类号】RA 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0008-02
剖宫产后瘢痕处妊娠是一种较为少见的异位妊娠方式，可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至患者死亡，为剖宫产远期严重并发症之一。随着剖宫产率的逐步提高，此病发生率有明显升高趋势。本文回顾性分析笔者经治或见到的20例剖宫产后子宫瘢痕妊娠病例的临床资料，以提高该病的诊断和治疗水平。现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
以笔者在不同医院诊治或剪刀的20例剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者作为研究对象。患者的年龄介于21~40岁之间，平均（中位）年龄30岁；孕次介于2~8次之间；患者均有剖宫产史，术式为子宫下段剖宫产，有1次剖宫产史者14例，2次剖宫产史者5例；上次剖宫产距本次妊娠时间介于6个月~15年之间，平均（中位）4年。15例患者有人工流产史，最多行7次人工流产。
1.2诊断标准
①有剖宫产史；②停经后有或无阴道不规则出血；③妇科检查宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；④绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值介于（2230.1~5617.2）IU/L之间；⑤超声显像检查见子宫正常增大或略增大，峡部增宽子宫腔内未见孕囊，内膜线大多清楚，子宫峡部前壁肌层大多可见到有回声的孕囊，无或有胎芽、胎心，峡部前壁肌层与子宫体肌层连续性中断，被孕囊或不均质包块占据。
1.3治疗方法
药物治疗方法：①甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮治疗。采用全身性序贯疗法，分别于第1、3、5d肌内注射1mg/kg，第2、4、6d肌内注射四氢叶酸（0.1mg/kg）联合米非司酮（50mg口服，1次/12h，连服3d）。②单纯MTX治疗。包块局部注射50mgMTX。
手术治疗方法：①负压吸宫术或清宫术。单纯MTX治疗后，在血β-hCG明显下降、超声检查妊娠组织内血流信号减少时，于腹部B超监视下行清宫术。②子宫动脉栓塞术。采用甲氨蝶呤联合米非司酮药物治疗过程中出血较多，出血量为2000ml，碘伏纱布阴道填塞后转院行子宫动脉栓塞术，再行清宫术成功。
2结果
2.1临床表现情况分析
入院时临床表现，19例（95.0%）患者有停经史，停经时间范围在30~80d之间，平均（48.5±2.5）d，1例无停经史。所有例患者均见不规则阴道流血，5例（25.0%）患者因阴道大量出血有面色苍白、脉搏加快、血压下降等休克表现，其余患者一般情况尚可。14例（70.0%）患者停经后无腹痛性阴道出血，其余患者仅见轻微腹痛。
2.2辅助检查结果分析
妇科检查：6例（20.0%）患者宫颈外口有血块堵塞，13例（65.0%）患者宫颈紫兰着色，7例（35.0%）患者双合诊子宫见程度不同的增大，双附件均未触及异常包块。
血β-HCG检测值及其定性判断：血β-HCG值阳性者19例（95.0%），其中检测值低于2230.1IU/L者4例（20.0%），介于2230.1~5617.2IU/L之间者13例（65.0%），高于5617.2IU/L者2例（10.0%），误诊1例未做血β-HCG检测，尿早早孕试验呈强阳性。
超声显像检查：所有患者均未见宫腔内占位性病变，18例患者经阴道超声或彩超确诊，其中4例（20.0%）患者子宫峡部前壁肌层可见到孕囊和胎心搏动，14例（70.0%）患者子宫峡部前壁肌层连续性中断，被不均质包块占据，包块周围有丰富/少量血流信号(彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显环状血流信号)。脉冲多普勒显示高速（峰值流速高于20cm/s）低阻（搏动指数<1）。1例腹部B超提示，子宫增大，宫内回声不均，有液暗区（大小为12cm×6cm），宫颈管内低强回声不均质光团（大小为7cm×6cm），未发现子宫前壁下段近切口处有异常，而误诊为不全流产。
2.3治疗结果分析
1例因误诊为不全流产，行清宫术，术中大出血致失血性休克。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆经宫缩药（宫颈注射20IU缩宫素，同时静脉快速推注10IU）、按摩子宫、前后穹窿填塞纱布块压迫子宫下段止血无效，急行子宫全切术，其余患者经保守治疗成功。
保守治疗患者中，采用MTX联合米非司酮治疗15例，治疗成功12例，在治疗过程中发生大出血3例，其中出血量分别为600ml和1000ml的患者经补充血容量、止血治疗后好转，2周内出血均停止；另1例出血量为2000ml，碘伏沙布阴道填塞后转院行子宫动脉栓塞术，再行清宫术，治疗成功，随诊β-hCG均降至正常。4例单纯MTX治疗均在血β-hCG明显下降、超声检查妊娠组织内血流信号减少时，于腹部B超监视下行清宫术，术中出血均未超过1000ml但较多，采用碘伏沙布阴道填塞，随诊β-hCG均降至正常。
3讨论
剖宫产后子宫瘢痕妊娠为极罕见的异位妊娠，其危险性极大，常因误诊行清宫术中发生致命性的大出血，甚至需切除子宫。近年来，随着剖宫产率的升高和阴道超声的广泛应用，妇产科医生对剖宫产后子宫瘢痕妊娠的认识和诊断水平不断提高，剖宫产后子宫瘢痕妊娠病例的报道逐年增多，其严重并发症越来越受到妇产科医生的重视。
3.1诊断和鉴别诊断的探讨
由于对剖宫产后子宫瘢痕妊娠认识不足，常被误诊为不全流产或宫颈妊娠，误诊率较高，由于诊断的延误可能导致致命性大出血或子宫破裂，因此，及时准确的诊断尤为重要。本文1例误诊为不全流产而行清宫，致大出血休克急行子宫全切术。剖宫产后子宫瘢痕妊娠诊断常需通过病史、临床表现及血β-HCG及超声显像检查等确定。患者有剖宫产史，临床表现主要以停经和无痛性阴道流血为症状，尿妊娠试验阳性;阴道超声可发现子宫前壁下段近切口处的妊娠囊或混合性包块，以及观察该处的子宫肌层厚度，是诊断剖宫产后子宫瘢痕妊娠的主要依据。国外学者提出剖宫产后子宫瘢痕妊娠诊断标准为：①无宫腔妊娠证据；②无宫颈管妊娠证据；③妊娠囊生长在子宫下段前壁；④妊娠囊与膀胱间子宫肌层有缺陷。剖宫产后子宫瘢痕妊娠主要与子宫峡部妊娠、宫颈妊娠、难免流产、不全流产以及滋养细胞肿瘤等进行鉴别。
3.2关于治疗方法的讨论
目前剖宫产后子宫瘢痕妊娠主要治疗方法包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要使用MTX、5-氟尿嘧啶、米非司酮，MTX是使用最多的药物。
MTX可采用全身和局部用药，研究表明当血β-HCG<5000 IU/L时采用全身用药法，当血β-HCG>5000IU/L时采用囊内注射法。作者观察发现，先用米非司酮、MTX破坏活的胚胎组织，使血β-HCG下降，彩色超声检查团块周围无血流或血流明显减少时，则在B超监视下行清宫术。若清宫过程中出血仍较多，不必急于一次清宫完全，可以给予促宫缩、阴道填塞纱条止血，待血β-HCG进一步下降后，再在B超监视下行清宫。本文有1例清宫术中出血仍较多，纱布填塞阴道止血急行子宫动脉栓塞术，术后再次清宫，随访至血β-HCG正常。MTX的剂量按体重计算用量为1mg/kg，也可以按体表面积计算（50mg/m2），单次或多次使用或固定使用剂量如1次注射70~150mg，给药方式为经肌肉、静脉或孕囊、包括局部注射，局部应用剂量较小，5~50 mg不等，疗效有待进一步观察。
保守性手术包括负压吸宫或刮宫和子宫峡部切开取囊及缝合术及子宫动脉栓塞术。对剖宫产后子宫瘢痕妊娠吸宫/刮宫手术常导致严重的、难以控制的子宫出血，本文有1例因误诊刮宫过程中致大出血休克急行子宫全切术，故有剖宫产妇女再次妊娠就诊时，应常规行阴道超声检查，必要时行彩色多普勒血流量像进行确诊，盲目刮宫不可取，应视患者病情决定。子宫动脉栓塞术有效、安全，它是经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂，能促使胚胎停止发育，并迅速、有效止血，既是紧急出血治疗方法，又可用于预防出血，动脉栓塞后需尽早行刮宫手术，有利于缩短病变吸收时间，防止血运再通后的出血。如B超提示孕囊侵入较深或几乎穿透瘢痕全层，甚至峡部肌层变薄明显凸出浆膜下，可在腹腔镜下或开腹行峡部切开取囊及缝合术。
手术方法包括刮宫术、宫腹腔镜手术、病灶切除术和子宫切除术[1]，应根据患者的具体情况选择。
采用联合用药和多途径治疗方法，可提高疗效，同时在治疗中应随访孕囊及其周围血流信号的变化，定期测定血β-HCG水平，如下降不满意或血流信号仍丰富，提示患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数或剂量或改变治疗方法。
3.3随访和预防的讨论
测定血β-HCG、随访和观察彩超血流信号，有利于治疗方案的选择和调整。药物治疗期间或治疗后阴道不出血或出血量很少，也应密切观察血β-HCG，即使明显降低甚至接近正常，只要种植部位包块未消失并存在血流信号，仍有大出血的危险，因此对患者应随访至血β-HCG正常和包块消失。要严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，术后合理应用抗生素促使子宫切口愈合良好。重视产后避孕指导，加强避孕措施、避免多次人工流产，人工流产时避免过度刮宫，对降低剖宫产后子宫瘢痕妊娠的发生具有重大意义。
参考文献
[1]王玉波.子宫瘢痕妊娠的临床治疗[J].中国医药指南，2012，10（34）：104-105.
论文作者:邹丽冬
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第42期供稿
论文发表时间:2014-4-25
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 患者论文; 清宫论文; 阴道论文; 超声论文; 栓塞论文; 《中外健康文摘》2013年第42期供稿论文;