韦君雄
（广西贵港市平南县卫生局 537300）
【摘要】 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金,采取有效方法监管新农合基金,保证基金安全平稳运行,是新型农村合作医疗可持续健康发展的重要保证。
【关键词】新型农村合作医疗；基金监管；探讨
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）08-0371-02
从2002年开始，政府对新型农村合作医疗补助标准逐年提高，从最初的每人每年十元提高到2015年的每人每年360元。随着政府补助标准和保障水平的稳步提高，新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金的规模不断扩大，为切实加强新农合基金管理，保障基金运行安全，提高基金使用效益。就目前现状，笔者认为对新农合基金使用、管理、支付等有必要进行有效监管。
1.新农合目前现状
1.1 从公开媒体事例中，涉及新农合资金案件呈现出犯罪涉及面广，犯罪人员众多，不乏乡镇村委、私立医院、公立医院、新农合管理部门等单位，它们相互勾结，作案手法多样，涉嫌有贪污、行贿、受贿、滥用职权等等多个罪名，数额巨大，影响恶劣。
1.2 在实践中，一些基层定点医院的工作人员利用新农合，从医疗基金管理部门套取资金作为个人创收和医院小团体利益，甚至作为医院发展的资金，使新农合领域成为滋生腐败的土壤。
1.3 社会闲散人员同新农合有关人员、医务人员相互勾结，通过虚假手段骗取、套取新农合补偿资金现象突出。
1.4 新农合经办人员不能律已，利用职务便利，采用隐瞒、欺骗、甚至伪造报销材料等方法套取新农合补偿资金，构成犯罪。
2.分析个中原因有
2.1 法律意识淡薄，作为个人来说，平时只注重业务学习不重视学习法律法规，对法律法规知之甚少；单位日常对员工教育重视不够，加上社会上其它不良因素诱导，个人的人生观、价值观、世界观发生错位质变，使职权成为其自己追求个人利益的工具；作为单位来说，假借为单位发展、为职工利益的名义，为套取新农合资金提供一路绿灯，不惜滥用职权，构成犯罪。
2.2 医疗机构自身管理不规范，有章不循，未能建立完善的监管机制，或者对监管机制的执行流于形式，给不法分子相互串通提供可趁之机。
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2.3 新农合办公经费不足，人员待遇较低，福利水平相比其它部门有较大差距，影响工作积极性，从而缺乏严格管理的责任心、义务感。
2.4 有人明知故犯，不惜以身试法。利用新农合补偿机制上的漏洞，运用各种非法手段，骗取、套取新农合补偿资金。
3.骗取、套取新农合基金的手段
3.1 在筹资过程中，隐瞒部分农户参保情况，截留农户参保资金，不入帐，不上报，而将截留资金挪作私用或者贪污而中饱私囊。
3.2 定点医疗机构为谋取私利，小病大看，夸大病情，对不符合住院的病患者，放宽住院条件办理入院，不合理用药，大处方，滥检查，人为延长住院时间，从而提高住院费用，套取新农合补偿基金；更有甚者，弄虚作假，编造虚假住院病例套取新农合补偿基金。
3.3 医务人员利用职务便利，为小团体、个人，做人情，采用串换诊疗项目，将不合报销范围内收费项目改头换面成为符合报销的收费项目，又或者将不应由新农合报销的住院病例将病程改为可以报销，骗取新农合补偿资金。
3.4 社会上不法分子独自或伙同有关医务人员、新农合经办人员采用假发票、假病历等一套伪造材料，利用审核把关不严，责任心欠缺等漏洞，骗取新农合补偿基金。
4.监管措施和要求
4.1 筹资阶段，在各乡镇、村、屯，对参合人数、缴费数额是否一致进行核对，与上机录入信息对称，不重不漏，不多不少，同时严格核查参合人身份，区分参加公费医疗、城镇医保、新农合人员，杜绝重复参保，住院时双重报销的情况出现。
4.2 对新农合门诊基金的监管。核对患者身份证、医疗证，核查就诊处方、使用药品、辅助检查，各项报销必备材料、手续是否完备、规范，是否有患者签名、手印等，防止骗取、套取新农合基金的现象发生。
4.3 对新农合住院补偿基金的监管是重中之重。
4.3.1核查住院病人出入院指征是否过宽，是否有将门诊病人变成住院病人或者挂床住院，是否有人为刻意延长住院的情况出现；是否做到因病施治，滥用药，滥检查；核查医嘱、病程记录，看各项辅助检查是否与治疗记录一致，用药是否超规定、超范围、超疗程，报销目录外用药是否有事先告知制度。
4.3.2住院期间进行监管，实行查房制度，专人巡查到科室、到病患者床头。着重查看住院病人实际人数与电脑显示在院人数是否一致，是否有病人挂床住院；查病历，看护理记录与医嘱是否真实可信，防止弄虚作假，查处方用药治疗是否合规定，防止乱用、滥用药品与辅助检查；查收费项目是否符合规定，防止乱收费、分解收费，过度医疗等。
4.3.3结算报销过程的监管，患者住院报销过程是否有吃拿卡要现象发生，是否有人为降低、提高报销比例的现象，设立举报箱，公开举报电话、电子邮箱，对报销过程进行监督。
4.3.4对住院参合农民的监管，确认参合人员身份，抽查住院病人身份证、户口薄、医疗证，防止冒名顶替，借证住院，要求农友规范就医，杜绝门诊变住院、挂床住院等等违规现象发生。
4.3.5每月不定时，不定量抽查已经报销的住院材料，杜绝拿虚假材料报销，对已报销过的病患者进行随访，查看报销款项拨付实况，防止截留、贪污、挪用应付农民住院补偿金的情况发生。
4.4 事后监管，各医疗机构严格执行公示制度，每月对上级合管办下拨报销款项、本月向上报送报销情况进行公示，方便广大人民监督。
【参考文献】
[1] 李莉,蒋远胜,新型农村合作医疗的基金监管研究——基于内部控制外部化理论[J].安徽农业科学,2012,（26）：13197-13198.
[2] 石宏伟，朱飞英，完善新型农村合作医疗基金监管体系的思考[J].中国卫生事业管理,2009,（10）：697-698.
[3] 成武县新型农村合作医疗专职监管员管理办法.
[4] 宜都市民政局社会救助资金监管措施.
论文作者:韦君雄
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第8期供稿
论文发表时间:2015/7/3
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