医改与中国的医院管理，本文主要内容关键词为：中国论文,医改论文,医院管理论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
许多国家为提高医院的效率重新设计了医疗经费补偿体制，医院同时也相应地进行了内部管理体制改革。本文拟对有关转变措施及其后果作一概述，并探讨中国医疗领域的相关问题。
经费补偿体制的改革
不久之前，世界上大多数国家的医院服务都还由政府承担着经费，医院的经费通常依据惯例或者既往的支出情况由政府拨付(Budget Allocation)。拨付的具体办法有两个，一是按照医务人员工资、药品、设备等分类给予补偿(Line Item Budgeting)，另一则是不分类别给予一笔总补偿款(Global Budgeting)。分类拨付法的缺点是，不同部门可能苦乐不均，医院管理方缺乏内部调整的自主权。总额拨付的办法能够带来更高的效率，其难点则是如何根据医院的病人数及其治疗情况恰当地确定拨付总额。可以说，总额拨付法长远是否可行取决于确定财政拨款时所应用的计算公式是否合理有效。总体而言，此两种做法的长处是管理成本较低，短处则是难以激励医院提高医疗服务的质量。
在定额拨付制之外，不少地方实行过实报实销制，其实质就是按照实际发生的医疗服务量进行计费并补偿。此法的弊端是，由于病人接受多少和何种医疗服务一般都由医院方面决定，因此，医疗人员倾向于过度提供医疗服务。几乎在每一个采用该制度的国家里，都曾见到过这种滥用医疗资源的现象。此外，实报实销制与定额拨款制相比会带来更高的管理成本，因为医院必须对每一笔服务都作登记。在美国，作为报帐依据的医疗总记录中往往列有多达1万种以上的服务项目，每次给病人服用1片阿司匹林都得作记录。此法的长处是，在病床紧张的国家，它会提供激励使得床位得到充分的利用，只是它并不提供激励让病床留给最需要的病人，或者让病人的住院时间尽可能地缩短。
为了改革有关弊端，人头包干制(Capitation)便是一种可选办法，其本质特点就是按照一段时间(一般为1年)内平均每人所需的医疗服务量来给予医院一笔固定的包干费。其明显的好处是，会激励医院控制成本、提供有效的服务，包括更多地采取预防措施。但其操作难度较大，原因有三：一是要确定人头包干费，必须首先确定未来一年中医院将接纳病人的数量与种类，而这种预测并不容易；二是大多数医院无法接受与包干制相随的潜在财务风险；三是会给医院以负面的激励，使之不愿尽可能多地接纳病人，或者不愿为其提供足够的医疗，而从外部监督医疗服务是否到位又相当困难。另外，如果允许竞争的话，则医院会互相争抢更多的在册人员，特别是争抢并不需要太多医疗服务的健康者。英国、美国、荷兰是世界上成功推行人头包干制的3个国家，其他国家或者因为包干费用不足，或者因为缺乏有效监督医疗服务质量的机构，在使用该办法时并未收到良好效果。
病例管理制(Case Management)依照每接纳一个病人通常所需的医疗服务量向医院支付一笔定额经费。该方法的核心是把病症类似、预期费用接近的病例捆绑为一类，这样的“病症相关组”(Diagnosis Related Group)便成为医院获得定额经费的依据。此法的主要长处就是激励医院提高医疗的有效性，而且，只要为每一病症相关组核定的经费较为充足的话，其医疗质量还是可以保障的。不过，就对病症的分类而言，不同国家往往宽严不一，有的国家只分为15类，而另有国家会细分为1500类。
医院管理体制的改革
与医疗经费补偿体制改革同时，众多医院也作出了各种努力来改革其管理体制，这无疑提高了管理的灵活性。不同国家给予医院管理者的自主权是各不相同的。许多政府不愿或者不能交出其对医疗人员的控制权，因而将其归入公务员系列。而在其他国家里，医院管理者却对包括人事在内的医院运作拥有完全的控制权。用于监控医院管理者绩效的制度安排也有多种形式，但它们都会预先正式地提出对绩效的要求，并随后进行监督。对绩效的要求有时通过一个“绩效合同”予以明确规定，在有的情况下，也会建立董事会来具体实施对管理者绩效的监控。
许多医院已经改组为公司治理结构，在这样安排下，管理层获得了极大的管理自主权，几乎可以完全控制医疗服务的所有方面，包括相关的资源。医院已在法律上成为一个独立实体，尤其体现于预算硬约束，即医院必须完全地自负盈亏。医院管理者要对3个方面负责：一是医院所有者；二是医疗补偿经费提供者；三是政府监管者，责任的落实保障机制就是所建立的董事会。显然，在这种情况下，尽管医院还是公立的，但它已被改造成一家私营公司的模式。最为极端的改革当属私有化，其实质就是将公立医院改造为私有产权制，变成营利性或者非营利性机构。私有化使医院摆脱了政府官员的直接控制。
营利性医院的所有者拥有一定的手段来保证其投资获得良好的效益。如对医院经营者不满，股东可以改选董事，或者更通常情况下抛售股票，股价的下跌对经营者可以起到警示的作用。许多国家由于料到营利性医院在追求利润最大化过程中会产生种种问题，故而禁止建立营利性医院，只允许建立非营利性私立医院。这种医院的产权是私有的，因此政府并不直接控制医院。不过，在一些国家中，会有一些法规要求此类医院履行某些公共职能。
当然，医院改革是否成功很大程度上有赖于医院内部管理者的素质，在重新明确的管理职责下，医院内部管理者有必要学习新的技能。这些新技能涉及财务、营销、人力资源、采购、临床等众多方面的管理。医院管理影响到医疗服务提供的全过程，直接影响着医院的业绩。良好的内部管理首先要求医院制定长远计划，提出其战略设想及与之相挂钩的具体目标和指标，包括拟提供的医疗服务范围和特点、预期的病人数量和类型、医疗服务的质量、轻重缓急的安排等。自然，这些计划内容应为各科室和人员所理解与落实，并且应当定期地进行考核与完善。
中国的医院管理问题
我们曾在中国的3家教学医院对342位医院内部管理者作过调查，还对其中的20位作过专门采访。虽然被调查者未必具有代表性，但有关结果还是反映了中国目前有必要继续深化医院管理体制和加强医院内部管理。
根据调查，医院内部管理者普遍关注的问题，除政府拨款严重不足外，主要有：对病人重视不够，医疗事故在上升，对病人医疗过度(包括用药过度)，等待时间过长，医疗专业人手不足等等。管理者们认为进步还是在发生，例如，因为自主权的扩大，病人等待的时间有了缩短、门诊病人量有了增加、住院天数有了减少、病床周转率有了上升。不过，对同样数据的分析也表明，在上述医疗量增加的背后，也存在着医疗服务过度、处方开药过多过贵、昂贵设备使用过度等问题。
从医院管理的角度看，被调查者特别反映，医院内部管理者手中可以约束员工的工具相对有限，他们缺乏聘用和解雇员工的权力，也较难利用奖金来进行奖惩。因此，他们只能依靠劝说等口头办法来调动医疗和护理人员的积极性，借以提高医疗服务的质量和数量。
中国的医疗机构首先需要获得从政府部门应有的医疗费用补偿，特别是应把这种补偿用于为弱势群体提供医疗保障，这将为医院提供良好的业务环境。其次，应完善法规制度，以适应改革之后的医疗监管需要。再次，由于医院自主权的扩大，医院内部管理的责任大为增强，因此，需要对医院院长等进行包括法规、财务、营销、人事、采购、社会责任等医疗相关方面的管理培训。在医疗体制改革的情况下，如果没有医院内部管理者管理方式的转变和管理能力的提高，医疗领域的许多改革措施都将无法收到预期的效果，医疗资源的使用效率必然会处于较低水平，病人乃至整个社会的福利也将会受到损害。