郭艳华 廖燕凌 李丽萌 陈彦青（通讯作者）
（福建省立医院麻醉科 福建福州 350001）
【摘要】目的 明视插管软镜应用于支撑喉镜下手术时气管插管深度的临床观察。方法 择期行支撑喉镜下声带息肉摘除术的成年患者90例，ASAI或II级，随机分成三组（n=30）A组、B组和C组。所有患者均在全麻诱导后行气管内插管，以套囊过声门后再入2cm为正常深度，A组在软镜下调整气管导管尖端位于隆突上2cm，B组以正常深度再置入2cm，C组再置入4cm。插管完成后头后仰置入支撑喉镜。记录后仰前后气管导管门齿至声门距离及导管尖端至声门。听诊后仰前后患者双上肺呼吸音，观察气道压变化。计算气管导管在声门处位移。结果 三组头后仰后气管导管门齿至声门距离均较后仰前显著延长（P<0.05）。C组头后仰前气道压增高明显（P<0.05）。B组头后仰后导管尖端至声门的距离，较A、C组明显短（P<0.05）。结论 经明视插管软镜引导下置入气管导管至隆突上2cm，可预防支撑喉镜手术气管导管尖端误入一侧主支气管或套囊脱出过多影响手术操作。
【关键词】明视插管软镜 支撑喉镜 气管插管
【中图分类号】R856.76 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0122-02
支撑喉镜下声带息肉摘除术是耳鼻喉外科较常见的手术[1]，手术时间短，创伤小，已被广泛应用。支撑喉镜其手术部位特殊与麻醉共用一个气道，且需患者头部极度后仰，容易导致气管导管的位置发生移位甚至脱出。本研究通过应用明视插管软镜观察支撑喉镜手术时气管导管位置的变化，以确定该类手术中气管插管的适宜深度，此研究国内尚无报道。
一、资料与方法
一般资料 择期拟在全麻下行支撑喉镜下声带息肉摘除术的患者90例，ASA I～II级，男51例，女39例，年龄25～60岁，BMI 19～25kg/m2，排除颈部活动异常者、可预见性气管插管困难者，胸部X片提示气管及支气管明显畸形的患者，术前签署知情同意书。术中发生未预见性气管插管困难者予以剔除。采用随机数字表法将患者随机分为A、B、C三组，每组30例，三组患者均在气管插管静脉全麻下手术。
方法 患者入室后建立静脉通道，常规监测ECG、SPO2、NIBP及PETCO2。术前半小时均肌注盐酸戊乙奎醚0.5mg，以咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg静脉麻醉诱导；以丙泊酚5～10mg?kg-1?h-1、瑞芬太尼0.15～0.25 μg?kg-1?min-1静脉麻醉维持至术毕。
患者取正中仰卧位经口明视下气管内插管，钢丝气管导管(Covidien公司经口/鼻套囊加强型气管导管)选择ID6.0～6.5。插管前先测量气管导管长度（导管尖端为近端），导管尖端距套囊远端的距离L1（已知套囊远端距第一条黑线2cm，距第一条黑线4cm）。以套囊远端过声门后再置入2cm即声门位于第一条黑线为正常深度并记录插管深度。A组在软镜下调整气管导管尖端位置距隆突上2cm，具体操作为将插管软镜末端置入至隆突后退出2cm，再将导管尖端置与软镜末端平齐。B组以正常深度再置入2cm即声门位于第二条黑线，C组以正常深度再置入4cm，记录再置入深度L2即声门至第一条黑线的距离，固定导管并记录插管深度L3，计算导管尖端至声门的距离M及气管导管门齿至声门距离S：M=L1+L2+2、S=L3-M。听诊双肺呼吸音，连接麻醉机控制呼吸。插管完成后由手术者后仰头部90°置入支撑喉镜并固定，再次听诊双上肺呼吸音。记录后仰后导管尖端至声门的距离M1，M1<L1时为套囊脱出声门，计算气管导管门齿至声门的距离S1=L3-M1、导管在声门处位移X=M-M1。记录后仰前后三组气道压变化。手术结束，病人清醒，自主呼吸，咳嗽、吞咽反射恢复，拔除气管导管，90例患者均安全返回病房。
统计分析 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
三组患者的年龄、身高、体重差异均无统计学意义（表1）。
三组头后仰后气管导管门齿至声门距离S1均较后仰前S显著延长（P<0.05）。气管导管声门处位移X三组间差异无统计学意义（表2）。A、B两组后仰前后呼吸音均对称存在。C组头后仰前气道压增高明显，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。B组头后仰后导管尖端至声门的距离M1，较A、C组明显短，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。术后所有患者拔管，均未出现呼吸系统的并发症。
表1 三组患者一般情况比较 （x-±s）
注：与A组比较，aP<0.05
三、讨论
耳鼻喉科手术的迅速发展给麻醉学科提出了更高的要求，集中表现在如何有效地处理困难气道的问题，以及提高麻醉诱导和维持的安全性和可控性[2]。支撑喉镜下声带息肉摘除术已为耳鼻喉科常见手术，其麻醉管理有其特殊性：⑴麻醉与手术共用一通道；⑵气管导管型号选择直接关系到术者操作的声门暴露程度，有研究表明应用ID5.0～5.5导管较适合[3]，本研究中应用ID6.0～6.5钢丝气管导管已足够手术者操作；⑶气管导管的置入深度极为重要，插入过深可导致单肺通气，插入过浅，在手术者置入支撑喉镜、头部后仰后导管可能脱出或者气管导管套囊离术野太近影响术者操作，同时增加手术风险。
传统支撑喉镜手术中麻醉气管插管，亦是根据经验放置气管导管深度，放置成功后听诊双肺呼吸音、观察气道压变化根据情况调整导管深度，并未有有力手段明确气管导管放置位置。通过本研究发现在进行手术操作时，因为改变头位后时常出现导管位置过深或者过浅，需要临时进行调整，造成时间浪费、术野污染再消毒等不便。B组后仰后部分患者套囊脱出声门（12%），须重新调整深度。而C组部分患者后仰前导管置入过深（8%）致单肺通气。更精确的定位，以往需要进行X线检查，但X线检查工序繁琐，且辐射大不利于医患健康多不予采用。本研究中A组应用明视插管软镜调整导管深度，便捷明视下操作，有效预防导管尖端误入一侧主支气管，导管套囊远离手术野，利于手术操作，减少手术风险。
本研究表明行支撑喉镜手术时，头部后仰前后气管导管门齿至声门距离位移较大，究其原因，主要有：?手术操作影响：术者使用直喉镜，中间入路置入，将气管导管推至一侧致移位；术者本身动度较大。?后仰本身的影响。经X线片证实，成人头部由中间位改为后仰位或前屈位，导管可相应地向头侧或足侧移动平均1.9cm[4]。
综上所述，本研究结果经明视软镜引导下置入气管导管至隆突上2cm，可预防支撑喉镜声带息肉摘除术气管导管尖端误入一侧主支气管或套囊脱出声门过多而影响机械通气及手术操作。为今后进一步研究支撑喉镜手术最佳插管深度等提供一定的临床资料。
参考文献
[1] Tong JL,Ashwonh DR,Smith JE.Cardiovascular responses following laryngoscope assisted, fibreoptic orotracheal intubation[J].Anaesthesia, 2005,60(8):754-758.
[2] 马武华,古妙宁.围麻醉期风险与处理[M].北京:人民卫生出版社,2008:183-184.
[3] 张百乐,盛莉,童淑玲.支撑喉镜下声带息肉摘除术的麻醉体会[J].临床军医杂志,2006,34(6):759-760.
[4] 刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学[J].第2版.北京:人民卫生出版社,1997:554-556.
论文作者:郭艳华 廖燕凌 李丽萌 陈彦青
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
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