袁锋
（成都铁路分局医院外一科 四川 成都 610081）
【摘要】 目的：探讨胆囊结石与胆囊癌发生及其进展的关系。方法：对经病理证实的55例胆囊癌进行回顾性分析。结果：55例胆囊癌中，无结石组占38%，结石组占62%，其中单发结石组占16%，多发结石组占45%；无结石组、单发结石组、多发结石组的胆囊癌TNM Ⅳ期所占百分比分别为43%、67%、72%，结石组与无结石组比较、多发结石组与无结石组比较均具有显著性差异（P﹤0.05），单发结石组因数量较少，其与无结石组比较没有统计学意义。结论：胆囊结石尤其是胆囊多发结石是胆囊癌发生的危险因素；伴胆囊结石的胆囊癌较不伴胆囊结石的胆囊癌浸润、转移明显。
【关键词】 胆囊癌；胆囊结石；进展；发生
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0040-02
Clinical correlation analysis of gallbladder carcinoma with gallstones
【Abstract】Objective To explore the relationship between gallstones and the generation of gallbladder carcinoma, and the relationship between gallstones and the progress of gallbladder carcinoma. Methods A retrospective clinical anal-ysis was made in 55 cases of gallbladder carcinoma which were diagnosed. Results The percentages of gallbladder carcinoma without gallstones, gallbladder carcinoma with gallstones, gallbladder carcinoma with single gallstone and gallbladder carcinoma with multiple gallstones were 38%, 62%, 16%, 45% respectively. And the percentages of TNM stage Ⅳ in the groups were 43%, 71%, 67%, 72% respectively. There were significant differences among the groups. However, the differ-ences between gallbladder carcinoma with single gallstone and gallbladder carcinoma without gallstones have not been confir-med. Conclusions Gallstones, especially multiple gallstones, is closely correlated with the generation of gallbladder carcinoma. At the same time, the infiltration and metastasis of gallbladder carcinoma with gallstones are more obvious than that without gallstones.
【Key words】Gallbladder carcinoma；Gallstones；Progress；Generation
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，早期诊断困难，预后差。胆囊结石是胆囊癌的高危因素[1]。目前，国内外关于胆囊结石与胆囊癌发生的研究较多，关于胆囊结石与胆囊癌进展的研究较少。本研究就55例胆囊癌对胆囊结石与胆囊癌发生的关系进行了进一步分析，并重点探讨了胆囊结石与胆囊癌进展的关系。
1.临床资料
1.1 一般资料
男性12例，女性43例，30岁以下1例，30岁～40岁3例，41岁～50岁8例，51岁～60岁11例，60岁以上32例。伴胆囊结石者34例，有明确胆囊结石病史者8例（最长20年，最短1年）,不伴胆囊结石者21例。意外胆囊癌22例，其中伴胆囊结石者15例，不伴胆囊结石者7例。对胆囊癌可疑的患者行血清肿瘤标记物检查，依据患者个体差异行B超、上腹部增强CT或核磁共振（MRI）检查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆然后，根据患者病情分别实施胆囊癌根治术、扩大根治术、姑息手术（意外胆囊癌患者，依据胆囊癌进展的情况实施进一步手术）。同时，对术中留取的病理组织进行免疫组化检查。
1.2 临床表现
上腹部疼痛者41例，黄疸者9例，腹痛、寒战、高热者5例，无症状者2例，恶病质者2例，肩背部疼痛者2例，腹胀伴呕吐者1例，以肠梗阻首发者1例。
1.3 统计学方法
运用SPSS 16.0软件进行统计分析，以α=0.05为标准，P﹤0.05为存在显著差异。
2.结果
2.1 血清肿瘤标记物及影像学检查
糖蛋白抗原199（CA199）升高者17例，癌胚抗原（CEA）升高者13例，糖蛋白抗原125（CA125）升高者8例，甲胎蛋白（AFP）升高者4例，糖蛋白抗原50（CA50）升高者2例。B超下诊断为胆囊癌者10例，上腹增强CT诊断为胆囊癌者8例，MRI诊断为胆囊癌者9例。影像学检查共确诊24例，其中伴胆囊结石者16例。
2.2 手术及病理
腹腔镜下单纯胆囊切除1例，腹腔镜下活检1例，开腹手术53例，其中姑息手术20例，根治术18例，扩大根治术7例，单纯胆囊切除6例，打开腹腔后无法切除、单纯活检2例。病理：腺癌45例，乳头状腺瘤癌变3例，腺鳞癌3例，腺癌伴粘液癌2例，粘液癌1例，鳞癌1例。
2.3 随访
失访6例，获得随访49例。2例死于术后多脏器衰竭，22例于术后1年内死亡，10例于术后1年死亡，2例于术后2年死亡，3例于术后3年死亡，10例继续存活。
2.4 胆囊结石与胆囊癌发生
无结石组21例，单发结石组9例，多发结石组25例，分别占总样本的38%、16%、45%，结石组（单发结石组与多发结石组的合计）34例，占总样本的45%。
显而易见：（1）结石组所占百分比明显高于无结石组，为无结石组的1.63倍；（2）多发结石组所占百分比最高，分为无结石组、单发结石组的1.18倍、2.81倍。
2.5 胆囊结石与胆囊癌的TNM分期
Ⅱ期7例（胆囊多发结石2例、单发结石1例、不伴结石4例），Ⅲ期15例（胆囊多发结石5例、单发结石2例、不伴结石8例），ⅣA期14例（胆囊多发结石6例、单发结石2例、不伴结石6例），ⅣB期19例（多发结石12例、单发结石4例，不伴结石3例）。
2.6 统计学分析
无结石组、单发结石组、多发结石组、结石组中Ⅳ期所占百分比分别为43%、67%、72%、71%。结石组中Ⅳ期所占百分比明显高于无结石组，采用四格表卡方检验，x2≈4.16，P﹤0.05，差异具有统计学意义。多发结石组中Ⅳ期所占百分比也明显高于无结石组，采用四格表卡方检验，x2≈4.00，P﹤0.05，差异亦具有统计学意义。单发结石组只有9例，并且受各种因素影响，无明显统计学意义。
3.讨论
流行病学调查显示，胆囊结石与胆囊癌的发生密切相关，60%～80%的胆囊癌患者合并有胆囊结石[2、3]，本组为63%。本研究证实了胆囊结石是胆囊癌发生的重要影响因素之一；胆囊结石是否多发可能是胆囊癌发生的一个高危因素。不典型增生是胆囊癌的癌前状态，在多种因素的长期作用下，可发展为重度不典型增生甚至胆囊癌。胆囊结石的机械损伤及结石引起的炎症，均可以导致胆囊粘膜的持续损害，使粘膜在修复的过程中逐渐出现不典型增生、重度不典型增生，最终形成癌变。在这一过程中，病程的长短是一个重要因素，结石的大小[4]、年龄的高低以及结石是否多发均在一定程度上反应了病程的长短，是胆囊癌的危险因素。
TNM分期系统由国际抗癌联盟制定，是国际上常用的肿瘤分期标准。TNM分期越高，代表肿瘤的进展程度越高。其中，Ⅳ期反映了是否存在远处器官及淋巴结转移、是否明显侵犯肝脏（﹥2cm）。结合本研究结果，可见伴有胆囊结石（尤其是多发结石）的胆囊癌较不伴胆囊结石的胆囊癌浸润、转移明显；是否伴有胆囊结石（尤其是多发结石）是影响胆囊癌进展的重要因素。
胆囊癌早期无明显症状，中晚期临床表现不典型，伴发胆囊结石时多表现为上腹部疼痛（本研究中以腹痛起病者41例，伴胆囊结石者31例，占76%），甚至表现为结石性胆囊炎急性发作的典型症状—右上腹绞痛，极易被误诊为胆囊结石（本研究中被误诊为胆囊结石者有15例，占总样本的27%）。因此，临床中应注意伴有胆囊结石的胆囊癌与单纯胆囊结石的鉴别。B超下诊断为胆囊结石的患者，特别是出现胆囊壁增厚却缺乏双层征时，应行血清肿瘤标记物检查。由于胆囊癌伴胆囊结石时较不伴胆囊结石时浸润转移明显，更容易侵犯肝脏，除了肿瘤标记物CA199、CEA、CA125外，应常规行血清AFP检查。
上腹部MRI及增强CT是鉴别胆囊癌与胆囊结石不可缺少的影像学检查，怀疑胆囊结石并发胆囊癌时，应积极行MRI或上腹部增强CT。上腹部MRI及增强CT可以发现胆囊壁是否光滑、是否增强、是否僵硬、是否存在广泛增厚及不规则增厚等直接征象，以及是否有周围组织器官的侵犯以及淋巴结的转移等间接征象，从而提示是否存在胆囊癌。鉴于胆囊结石与胆囊癌的发生、进展的关系，胆囊结石符合切除指征时，应积极实施预防性胆囊切除术。此外，本研究显示50岁以下患者12例，伴胆囊结石者8例（胆囊多发结石6例）。由此可见，50岁以下患者发现多发结石时亦应积极行预防性胆囊切除术。
综上所述，胆囊结石尤其是多发结石，不仅是胆囊癌发生的高危因素，也是胆囊癌的浸润、转移的危险因素。这对胆囊癌的诊断、治疗、预后的判断具有重要意义。
【参考文献】
[1] Gurleyik G, Gurleyik E, OzturkA. et al. Gallbladder carci-noma associated with gallstones.[J]. Acta Chirurgica Belgica. 2010,102（3）:203-206.
[2] 朱健.胆囊癌伴胆囊结石早期诊断与治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志.2010,24（12）:1228-1229.
[3] 周海华.胆囊癌发生相关危险因素的病例对照研究[D].上海：上海交通大学，2007.
[4] 房林,滕宏飞,卢少毅等.胆囊结石伴胆囊癌的诊治分析[J].临床外科杂志.2006,14（2）:100-101.
论文作者:袁锋
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/13
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